欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组（ EORTC/MSGERC ）近期对侵袭性真菌病（IFD）的特征进行了修订，明确了影像学对IFD诊治的作用。该综述近期发表在Clinical Infectious Diseases杂志上，现将主要内容编译如下。
IFD仍然是患者死亡的一个重要原因，EORTC/MSGERC最新修订了IFD的定义，明确了影像学在界定IFD中的作用（表1）。
表 1 下呼吸道侵袭性真菌病影像学标准的修订定义
肺曲霉菌病的现行标准 （在计算机断层扫描上具有以下特征表现之一） |
致密、边界清楚的病变，伴有或不伴有晕轮征 |
| 空气新月征 | |
| 空洞 | |
| 楔形、节段性或叶状实变 | |
| 其他肺霉菌病的现行标准 | 与上述标准相似，以及反晕征 |
以上特定病变有助于诊断IFD,但影像学对IFD诊断缺乏特异性，IFD的典型影像学表现如下表（表2），包括结节、肿块、毛玻璃样阴影、树芽征、空洞或胸腔积液等等。
表2 胸部计算机断层扫描表现
| 结节 | 圆形或不规则影，边界清晰或不清，直径可达30mm（微结节:≤3mm大结节:3~30mm） |
| 肿块 | 不考虑轮廓、边界或密度特征的直径>30mm的不透明肿块 |
| 实变 | 肺实质衰减的均匀增加，血管和气道壁边缘模糊，可能会出现空气支气管征 |
| 空气支气管征 | 在不透明（高衰减）无气肺部背景上见到充气（低衰减）气管的表现 |
| 树芽征 | 代表类似发芽的树枝的小叶中心性分支状结构 |
| 晕轮征 | 肺结节或肺肿块周围有毛玻璃衰减晕影 |
| 反晕征 | 毛璃样阴影的局灶性圆形区域，周围有一个或多或少完整的实变环玻 |
| 低密度征 | 结节或肿块内离散的较低衰减的中心区域 |
| 空气新月征 | 结节(<30mm)或肿块(>30mm)周边新月形空化区 |
本文的主要目的是评估影像学在成人肺部IFD诊治中的作用，重点是侵袭性肺曲霉病（IPA）和肺毛霉菌病（PM）。
结节
结节对IPA来说是非特异性的，可以见于肺部恶性肿瘤、淋巴瘤、继发性恶性肿瘤和细菌感染。多个肺叶中较广泛分布的孤立或少量结节，更提示为真菌感染，而免疫功能低下患者局部肺段呈多个、聚集性的小叶中心微结节，则更提示为细菌性或病毒性肺炎。
晕轮征（HS）
在胸部CT上肺部结节或肿块被毛玻璃影晕所环绕，与肺泡出血包围的肺梗死区域相对应。晕轮征具有预后评估价值，并与患者生存率提高有关，这可能与早期发现疾病推动尽早开始抗真菌治疗有关。
反晕征（RHS）
反晕征是一种毛玻璃样不透明区域，其周围有一个实变环，最初见于隐源性机化性肺炎患者。这种CT征象也被称为“环礁征”，可见于多种疾病，包括肺梗塞、结节病和肺结核。最近的一项研究表明，反晕征在PM患者中的发生率高于IPA。
空气新月征（ACS）
ACS是一个外围新月形空气将空腔壁与内部物质分开的征象。在IPA患者中，当结节内的坏死组织收缩时，CT上可以看到这种情况，与HS相反，ACS是在IPA病程后期观察到的，通常在IPA初步诊断后2周左右的CT图像上。此外，在非血液病患者或患儿中很少见到空气新月征。
低密度征（HDS）
非增强CT上的HDS是一个较低衰减的分散中心区域，见于实变灶或肿块内。该征象对应于血管侵袭性真菌（如曲霉菌或毛霉菌）引起的梗死区，并先于空洞显像。中央坏死可能与充满空气的支气管突然中断有关，提示潜在的实质变形。HDS见于结节出现后约1周，ACS形成前约1周，可能是IPA的中间影像学阶段，也是IPA诊断的辅助手段。
较少有研究专门分析PM的放射学特征，在一项比较血液系统恶性肿瘤患者的PM和IPA的CT结果的研究中，表明PM患者更可能有多发性结节（≥10）和胸腔积液,然而PM和IPA患者的HS出现频率并无显著差异。另有多项研究表明，RHS可能对血液恶性肿瘤患者PM的早期阶段更具有特异性。
免疫重建和抗真菌治疗会对IPA和PM的影像学表现和病程产生影响。临床怀疑IFD时应进行胸部薄层CT检查。
表3 侵袭性肺曲霉菌病(IPA)或肺毛霉菌病(PM)的不同病程时CT表现
| 免疫功能低下或宿主类型 | 侵袭性真菌病 | 诊断时 | 1周时 | ≥2周时 |
|---|---|---|---|---|
血液系统恶性肿瘤（中性粒细胞减少） |
IPA | 结节合并/不合并晕轮征 | 结节 | 空气新月征，空洞 |
| PM | 结节合并/不合并晕轮征；反晕征 | 低密度征，多发性结节 | 胸腔积液，空洞 | |
| 其它（包括实体器官移植受者、重症监护患者和糖尿病患者） | IPA&PM | 实变、肿块、结节、支气管壁增厚伴树芽状结节 | 低密度征 | 空洞 |
肺部影像学评估是IFD诊治的重要组成部分，推荐使用CT成像。晕轮征（在适当的临床情形下）高度提示IPA，并与疾病的特定阶段相关。空气新月征对IFD诊断无特异性，见于感染后期。相较而言，反晕征和低密度征似乎更多见于PM。
虽然在临床试验中，IFD标准可仅限于这些确定IFD的影像学特征，但上述提及的肺部CT异常（如树芽状、毛玻璃影弥漫区、脓胸）可以提示IFD，因此这些影像学特征应在适当的宿主风险背景下进行解读，以指导治疗决策。在不同的高危人群中持续监测IFD的影像学特征，将为今后的指南修订提供参考。
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参考文献:
AlexanderBD,etal.GuidanceonImagingforInvasivePulmonaryAspergillosisandMucormycosis:FromtheImagingWorkingGroupfortheRevisionand
UpdateoftheConsensusDefinitionsofFungalDiseasefromtheEORTC/MSGERC.ClinInfectDis.2021Mar12;72(Suppl2):S79-S88.
