真菌生物标志物监测和 CT 扫描可早期发现血液病患者的侵袭性真菌病
侵袭性真菌病(IFD)是指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的感染性疾病，该病是接受强化化疗或造血细胞移植(HCT)的血液病患者死亡的主要原因之一。真菌生物标志物的监测（如半乳甘露聚糖抗原(GM)试验检测和（1-3）-β-D-葡聚糖(βDG)试验）以及CT扫描评估对于IFD的早期诊断至关重要。
近期，一项事后分析结果证实了生物标志物监测和胸部CT扫描对于患有中性粒细胞减少症的血液病患者的侵袭性真菌病的早期发现具有重要的临床意义。
研究方法
研究使用CEDMIC 试验的数据，即将413 例年龄在19-78岁、计划接受强化化疗或造血细胞移植（HCT）的血液病患者纳入意向治疗 (ITT) 分析。每周监测这些患者血清中的GM和βDG水平。 GM试验采用酶联免疫吸附试验法（ELISA）进行检测，当光密度指数（ODI）值≥0.5时，认定为阳性。βDG试验则采用比色法或浊度法测定。当比色法的βDG值≥20 pg/mL或浊度法的βDG值≥11 pg/mL时，认定为阳性。这项研究中，如果任一生物标志物的结果为阳性，即可诊断为阳性。对于持续或反复发热或生物标志物转为阳性的患者，应进行胸部或者鼻腔到胸部的CT扫描。
研究结果
受试者发生IFD的概况
分别对342例（82.8%）和378例（91.5%）受试者进行了至少一次血清GM和βDG生物标志物监测。每个患者进行GM和βDG检测次数的中位数分别为3.5（范围，1-18）和4（1-19）。另外，234例（56.7%）患者至少进行了一次CT扫描。每例患者CT扫描次数的中位数为1（范围为1-7）。
急性白血病和异体HCT的诱导化疗定义为高风险治疗，其他化疗定义为低风险治疗。共发现11例拟诊和8例疑似IFD，全部为肺部感染。其中，低风险治疗组中观察到5例拟诊 IFD，其他均为高风险组病例。8例疑似 IFD患者中，GM和βDG结果呈阳性分别为5例和6例。CT扫描结果包括结节 (n=2)、实变(n=2)、毛玻璃影 (n=2) 和2例未有详情报告。
总的来说，有25例（6.1%）患者发生了IFD。观察每种治疗风险组，高风险治疗组的239例患者中有19例（7.9%）发生IFD，而低风险治疗组的174例患者中有6例（3.4%）发生IFD。
血清GM和βDG的阳性和阴性预测值
该研究分别对肺部 IFD 和所有 IFD的患者血清 GM 和 βDG 的阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）进行分析。在高风险治疗病例中GM和βDG的PPV分别为0.70和0.69（如表1所示）。PPV在发热（GM: 0.89，βDG：0.89）和累积D指数（c-D-index）超过5500（GM：0.71，βDG：0.89）时特别高。阳性预测值在低风险治疗病例中较低，发热患者中也是如此（GM：0.17，βDG：0）。此外，在发热性中性粒细胞减少症发生之前，进行检测的低风险治疗病例中，7个阳性病例GM检测结果均为假阳性（FP）。即便在高风险治疗的病例中，GM和βDG的阴性预测值也很高（表1）。
表1 生物标志物的阳性和阴性预测值
TP：生物标志物呈阳性的IFD病例，即真阳性；FN：未发现阳性生物标志物的IFD病例，即假阴性；FP：没有IFD但生物标志物呈阳性的病例，即假阳性；TN：没有阳性生物标志物的病例，即真阴性。PPV：阳性预测值，即TP/（TP+FP）；NPV：阴性预测值，即TN/（FN+TN）。
表格出处：Kimura SI, et al. J Infect. 2022;84(1):80-86.
生物标志物假阳性结果的预测因子
分析生物标志物阳性患者血清GM和βDG的假阳性结果的预测因子。假阳性包括不符合确诊病例标准的生物标志物阳性病例。将GM假阳性(n=14)、GM阳性的肺部IFD病例(n=9)和已确诊/拟诊的真菌病患者(n=4)进行了比较（表2）。假阳性病例中低风险治疗的比例较高，发热和伴随βDG阳性的患者较少。假阳性病例的c-D-index明显较小。
表2 生物标志物假阳性结果的预测因素
GM：半乳甘露聚糖；IFD：侵袭性真菌病；IA：侵袭性曲霉病；P-P IA：确诊和拟诊侵袭性曲霉病；FLCZ：氟康唑；ITCZ：伊曲康唑；c-D-index：累积 D 指数；DGβ：(1→3)-β-D-葡聚糖；P-P IFD：确诊和拟诊侵袭性真菌病。
#假阳性和肺部 IFD(GM) 或IFD(βDG) 病例对比包括确诊、临床诊断和疑似IFD。
##假阳性和确诊/临床诊断 IA(GM) 或IFD(βDG) 对比。
表格出处：Kimura SI, et al. J Infect. 2022;84(1):80-86.
胸部CT检查异常的患者比例
在至少接受一次胸部或鼻腔至胸部CT扫描的234例患者中，76例（32.5%）患者CT表现异常，包括肺（74例）、鼻腔（1例）和两者均有异常（1例）。研究结果显示16例患者符合欧洲癌症/真菌病研究和治疗组织（EORTC/MSG）IFD的判定标准，其余60例患者出现非特异性表现，包括结节(16例)、毛玻璃影(12例)、实变(9例)、网状阴影(1例)、这些症状的混合(5例)、液体潴留和鼻腔粘膜增厚(1例)，未有详情报告(16例)。
各种临床情况都会用到CT扫描，如发热性中性粒细胞减少出现在发病后3天内(355例患者中有34例患者进行CT扫描)，发病后4-6天持续发热（195例患者中有83例患者进行CT扫描），7天或以后持续发热（119例患者中有42例患者进行CT扫描），反复发热（134例患者中有77例患者进行CT扫描），c-D-index超过5500（155例患者中有76例患者进行CT扫描），GM或βDG在1周内呈阳性（37例患者中有22例患者进行CT扫描）。发热性中性粒细胞减少症发病后3天内出现CT异常的患者比例为23.5%（8/34），其中一半（4/8）出现咳嗽、胸痛或低氧血症等呼吸道症状。发病4-6天持续发热病例的CT异常比例为19.3%（16/83），7天或以后病例为57.1%（24/42），复发发热病例为36.4%（28/77），c-D-index>5500病例为43.4%（33/76)，生物标志物变为阳性的病例为40.9%(9/22）（图1）。
图1 根据临床情况，胸部CT检查异常的占比
图出处：Kimura SI, et al. J Infect. 2022;84(1):80-86.
研究发现符合EORTC/MSG定义的IFD临床标准的结果见于19.0%（8/42）在7天或之后出现持续性发热症状的患者和18.2%（4/22）的生物标志物呈阳性后的患者。对于持续发热≥7天的患者，即使是在4-6天内没有出现异常，也应重新行胸部CT评估。
讨论
血清GM是一种有效的侵袭性曲霉病（IA）诊断工具。血清βDG也有助于IFD的诊断。CEDMIC试验中，允许使用氟康唑或伊曲康唑进行抗真菌预防。结果显示，发热患者血清GM和βDG的阳性预测值高，c-D-index >5500的高风险患者的阳性预测值也高，而在低风险治疗组中发生发热性中性粒细胞减少症之前的所有生物标志物的阳性结果均被归类为假阴性（FN），这表明由于低阳性预测值，在自体HCT患者和诱导化疗以外的化疗中无热筛查无效。血清βDG在高风险治疗的无热筛查中的 PPV 为0.5。使用氟康唑或伊曲康唑进行预防治疗在高风险治疗组中是有效的，正如先前已报道的关于诊断驱动抗真菌治疗。对真菌生物标志物的假阳性（FP）结果的预测因子分析表明，治疗风险、发热和c-D-index是区分假阳性和阳性的有用因素。在该项研究中，即使在高风险治疗中，GM和βDG的阴性预测值也很高。
对于IA的诊断，一些研究报道了血清GM和βDG相似的总体灵敏性和特异性。也有研究建议两者联用以提高IA检出率，但特异性可能下降。本研究中，与单独使用GM试验检测相比，联合使用GM和βDG试验检测对肺部IFD的灵敏性有所提高，但由于假阳性发病率的增加，阳性预测值略有降低。然而，组合方法是有用的，因为βDG不仅可以检测IA，还可以检测其他IFD。
CT扫描被认为是诊断IA和其他肺或鼻窦IFD的强制性检查。对于持续发热≥7天的患者，即使是在6天内没有出现异常，也应行胸部CT重新评估。
本研究存在一定的局限性。首先，本研究所纳入的患者经历了低风险治疗包括接受自体造血细胞移植和诱导化疗以外的化疗，因此其IFD发生率通常较低。IFD对阳性预测值和阴性预测值存在一定的干扰。其次，10%的患者没有测量生物标志物，这可能导致了本研究的偏倚。第三，部分假阳性结果的判断没有CT扫描依据。第四，由于本研究没有CT扫描结果的详情，无法评估CT扫描的影像学模式特征。最后，在缺乏新的诊断工具的条件下，特别是在生物标志物阳性预测值较高的情况下，更频繁的筛查有助于IFD的早期诊断。
总之，生物标志物监测和CT扫描的临床意义因临床情况的不同而不同。由于阳性预测值低，不建议在自体HCT和诱导化疗以外的生物标志物进行热性筛查。GM和βDG试验检测的联合使用在高风险治疗组中是有效的。对于持续发热≥7天的患者，即使是在6天内没有出现异常，也应行胸部CT重新评估。
