鉴于对DAS28评分、CRP水平和PGA的考虑
疾病缓解已成为类风湿关节炎（RA）可实现的治疗目标，但由于缓解的定义差异很大，比较不同治疗策略和确定缓解率仍较为困难。2009年，美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）成立了负责推荐RA缓解定义的联合委员会，最终推荐了两种缓解定义：（1）Boolean版本，即患者压痛和肿胀关节数≤1、C反应蛋白（CRP）水平≤1 mg/dL，患者对关节炎活动度的整体评估（PGA）≤1分；（2）简化疾病活动指数（SDAI）评分≤3分，这是基于相同核心指标集的评分系统。此临时RA缓解标准发布后，出现了许多疑虑，包括是否继续使用28个关节疾病活动度评分（DAS28）阈值来定义缓解，是否将CRP作为缓解定义的要素，以及定义RA缓解时纳入PGA是否合适的问题。近期，发表在Annals of the Rheumatic Diseases期刊（影响因子19.103）的一篇述评对此进行了探讨。
DAS28评估的“缓解”通常不是缓解
DAS28公式将肿胀关节数的权重设为压痛关节数的一半，并且相对于CRP（或血沉ESR）而言，其权重也较低。因此，患者即使获得了较低DAS28评分，但仍有多个关节肿胀。分析显示，DAS28-CRP<2.6的患者中10%存在≥4个关节肿胀， 1例患者的肿胀关节数甚至超过20。当使用DAS28-CRP<2.0时，常见2个或3个关节肿胀。DAS28-CRP阈值与使用ESR的DAS28（DAS28-ESR）阈值有很大不同，当RA实际处于活动状态时，若按照DAS28-ESR阈值，则更可能被归类为“缓解”。
此外，在一项为期2年的试验中，第6个月或12个月时病情缓解的患者在试验后期可能会有良好且稳定的功能和影像学结局，而根据DAS28定义达到缓解的患者其影像学结局比根据其他定义达到缓解的患者的结局更差。所以，委员会拒绝将DAS28作为RA缓解的定义，因为肿胀关节数量太多而无法与临床缓解相符。即使使用更严格的阈值，也不能良好的预测功能和影像学结局。
其他研究也证明DAS28不应该用于定义RA缓解。Saleem等人研究证实，根据DAS28定义的缓解患者中，除非SDAI定义也处于缓解，否则多普勒超声仍显示出相当高的疾病活动度。Lee等人报告称，根据DAS28定义的缓解患者出现了持续性关节疼痛，但若根据Boolean定义的缓解进行分类，则不存在关节疼痛。阿巴西普(Abatacept)的AGREE试验分析证实，根据DAS28获得缓解的患者随后在健康评估问卷（HAQ）上的平均得分低于根据SDAI获得缓解的患者。Schoels等人对3项大型多中心RA试验的分析报告显示，根据 ACR/EULAR标准这些DAS28<1.9的患者并未达到缓解，仍有2~3个关节肿胀。
缓解定义有利于某些治疗
依赖CRP水平来定义RA缓解会带来新的疑虑。CRP是DAS28公式中权重第二大的变量。治疗RA的生物制剂对CRP有不同的影响、白介素-6（IL-6）和Janus激酶（JAK）抑制剂都能直接降低CRP水平，而阿巴西普和利妥昔单抗则不能。近期一项比较阿巴西普和JAK抑制剂疗效的试验显示，使用DAS28-CRP，即使对关节计数和患者报告结局的影响相同，JAK抑制剂的得分也会更优。另一项生物制剂的比较试验中，作者承认由于这种偏倚而避免使用DAS28-CRP。
对纳入患者整体评估的忧虑
PGA通常基于与当前关节炎活动度无关的考虑，例如关节损伤引起的疼痛，这一指标不应纳入缓解的定义中。PGA的最大影响因素是疼痛和疲劳。Ferreira等人表明，去除PGA不会影响预测RA后期影像学结局的能力，尽管PGA是功能的有力预测指标（如HAQ所测）。PGA分数高不仅与较差的躯体功能并发症相关还可以鉴别躯体功能恶化。如果去除PGA，缓解标准不能很好地预测患者的功能。
PGA除了是缓解定义纳入的唯一患者报告的结局指标，以及包含患者视角的重要性外，其作为RA缓解定义的组分还有其他重要原因。首先，PGA反映了其他方式没有覆盖的疾病活动度组分，包括疼痛、疲劳以及DAS28未包含的关节炎症，例如脚和脚踝。这可能就是为什么即使DAS28评分较低，PGA得分较高，也能确定患者以后功能丧失的高风险。其次，PGA是衡量RA结局最敏感（如果不是最敏感）的指标之一。PGA提供了压痛和肿胀关节计数无法检测到的可观察与全身炎症相关的疾病活动度窗口。因此，去除PGA将使区分不同治疗药物疗效的能力大打折扣。此外，PGA明显增加RA缓解患者同时获得良好的影像学和功能结局的可能性，并确保RA缓解定义涵盖了对患者重要的非影像学结果。
结论
由于RA可实现缓解，严格定义缓解将确保患者受益于疾病的全面控制。DAS28不应该用于定义缓解，因为即使使用低阈值，许多处于“缓解”状态的患者仍会有多个关节肿胀和活动性疾病。此外，由于其对CRP的依赖性，很难区分对急性期反应物水平有不同影响的有效治疗方法。定义RA缓解而不要求患者提供有关疾病活动度的任何信息，甚至未收集患者报告结局的任何数据，很可能丢失疗效相关的宝贵信息。
参考文献:
- Felson D, Lacaille D, LaValley MP, et al. Re-examining remission definitions in rheumatoid arthritis: considering the 28-Joint Disease Activity Score, C-reactive protein level and patient global assessment. Ann Rheum Dis. 2022 Jan;81(1):4-7.
