特应性皮炎局部治疗流程的优化

特应性皮炎(AD)是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病，严重影响患者生活质量。对于大多数AD患者，仅需保湿剂和外用抗炎药物治疗即可，而中重度AD患者可能需要转为系统治疗。2022年3月，美国西北大学Feinberg医学院皮肤科专家Sneha Butala和Amy S Paller在 Annals of Allergy, Asthma & Immunology期刊上发表了《Optimizing topical management of atopic dermatitis》，除就AD的基础治疗及外用药治疗的注意事项进行阐述外，该文也就临床医生优化局部治疗流程和转向系统治疗的时机提供了详细的解答。

图1中展示了轻度、中重度AD患者外用药治疗的治疗流程。

图1：根据疾病的严重程度和治疗应答，制定AD治疗的逐步行动计划

沐浴和保湿剂使用

保湿剂可于白天使用，以避免弄脏衣物。此外可使用稀释漂白剂沐浴或用于局部，如手脚等，具有抗炎作用，用于中重度患者的夜间维持治疗。

局部抗炎药物的应用

➢  外用糖皮质激素（TCS）

TCS是AD的一线治疗药物，通常在沐浴后、使用保湿剂之前立即使用。TCS的选择需考虑效能、剂型、安全性等。轻度AD使用弱效或中弱效TCS（Ⅳ~Ⅶ级）即可，强效、超强效TCS常用于中重度患者。选择剂型时，患者偏好很重要，如青少年宜早上使用乳膏、晚上使用软膏，可在控制皮损的同时避免皮肤过于油腻。

患者教育很重要，激素恐惧是依从性差的主要原因。规范的患者教育、详细的用法说明、有效沟通消除患者顾虑可优化局部治疗，有效降低疾病严重程度。需告知患者外用药可有效抑制皮损，但不能治愈，防止患者由于皮损反复而丧失信心。

➢  TCS替代药物：外用钙调神经磷酸酶抑制剂（TCI）、克立硼罗和鲁索替尼

TCS替代治疗药物适用于薄嫩部位和维持治疗期，但价格相比TCS更高。外用钙调神经磷酸酶抑制剂（TCI）的不良反应是应用部位刺痛、灼热或刺激，为降低患者治疗费用并提高耐受性，可先以TCS治疗，后使用TCI维持治疗。外用磷酸二酯酶4（PDE4）抑制剂克立硼罗的不良反应同为灼热和刺痛，尤其是应用于面部时，此不良反应极大限制了该药物的应用。提高TCI耐受性的方法同样可用于此类药物。研究发现，Janus激酶(JAK)抑制剂鲁索替尼随着应用体表面积的增加，体内可检测浓度会增加，因此除短期治疗外，需要将使用的体表面积限制在20%以下。

➢  减少炎症、瘙痒和睡眠的辅助措施

湿敷可以改善水合作用，减少瘙痒，并减少局部应用药物的灼热感。湿包疗法可以提高外用药物有效性和全身吸收。口服抗组胺药广泛用于AD的护理，但主要用作促进睡眠的镇静剂。

外用药物是AD治疗流程优化的关键。可以通过以下方法持续控制皮损，降低风险：（1）外用非甾体药物替代治疗；（2）“降阶梯”使用低效能TCS（3）主动维持治疗；（4）上述方法的组合。

难治性AD的治疗

AD疾病恶化或难治性AD在进行系统治疗时应进行评估，详见图2。

开始系统治疗前，需重新评估AD，治疗共病。某些形式的免疫缺陷除有典型的AD表现外，还可能具有其他皮肤表现。在开始系统治疗之前，应优化其他过敏性疾病的治疗方案。且需评估患者是否合并感染需要治疗，但不鼓励未感染患者使用系统抗生素治疗。

疱疹性湿疹倾向于在AD病变部位聚集，严重受累者可能需要住院治疗，尤其是儿童。对于每年发作≥3次的患者，应考虑每天1次的抗疱疹治疗。

综上，当局部治疗依旧不充分，特别是导致生活质量下降时应考虑系统治疗。系统治疗包括光疗（需要投入大量时间，常用于维持治疗）、免疫抑制剂（常短期使用）、靶向治疗药物度普利尤单抗等。在开始系统治疗前与患者及护理人员充分探讨治疗方案，进行患者教育。

图2 判断AD患者是否需要进阶系统治疗的规范化流程。
IGA×BSA，研究者整体评分和体表面积的乘积；TCS，外用糖皮质激素；TCI，外用钙调神经磷酸酶抑制剂