关于心脏淀粉样变性的误解和事实

本文为一篇文献综述，分析了关于心脏淀粉样变（CA）的一些误解和事实。全文于2021年8月发表于The American Journal of Cardiology。

 

背景

✧心脏淀粉样变（CA）常被称为“伪装者”，具有异质性，可与其他疾病重叠。

✧CA通常在病程晚期诊断，此时通常已经出现许多并发症。

✧正因如此，需要扩大对本病的认识，以提供更及时的诊断和治疗。

✧本文解决了临床医生应意识到的一系列关于CA的错误观念，并为初级保健提供者在其实践中更好地识别这种疾病提供了框架。

 

误解1：CA是一种罕见的疾病。×

✔转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病（ATTR-CM）的患病率尚未确定，部分原因是诊断方面仍有挑战。

✔然而，在80岁以上的患者尸检结果中，约25%发现心脏存在野生型TTR淀粉样纤维。此外，16%的重度主动脉瓣狭窄患者在心脏核素显像中有ATTR-CM证据。

✔轻链型淀粉样变AL-CA也可能不如之前认为的罕见，预计患病率为8-12人/百万人。

误解2：只有一种类型的淀粉样变会影响心脏。×

✔虽然淀粉样纤维来源于＞30种不同的前体蛋白，但心脏受累几乎全是由于AL和ATTR淀粉样变性所致。

✔ATTR野生型（ATTRwt）主要影响心脏，而ATTR遗传性（或变异型，ATTRv）可以有一系列表现，一些变异型主要引起多发性神经病。

事实：CA不像之前预期的那样罕见。√

 

误解3：临床表现通常在疾病终末期才出现。×

✔CA的症状通常被误认为其他疾病的症状，如肥厚型心肌病。对CA的认识不足，可能导致诊断的延误。

✔淀粉样变性的症状可以在疾病早期就出现，甚至在心脏表现之前多年出现，如腕管综合征常发生在CA诊断前＞5年。腰椎管狭窄症患者的黄韧带内也可发现淀粉样沉积物。在ATTR患者中，也有关于肱二头肌肌腱断裂病史的报道。

✔ATTRv也可引起显著的外周和自主神经病变。

✔识别这些“警示征”，有助于改善ATTR淀粉样变性的筛查。

事实：淀粉样变的症状可能会在心脏损害之前出现。√

 

误解4：心电图表现没有诊断价值。×

✔虽然无特异性，但超声心动图（ECHO）上的左心室（LV）壁厚度，与心电图（ECG）上的QRS电压之间的不均衡，可能是指向CA的有用线索。

✔心脏磁共振（CMR）成像可以帮助支持CA的诊断，它可能表现为弥漫性心内膜下的钆延迟强化，这在很大程度上是CA所特有的，并且可以将其与其他心肌病区分开来。但这一点不能区分AL和ATTR淀粉样变性亚型。

✔正电子发射断层扫描（PET）同时具有诊断CA和监测治疗反应的潜力，但尚待临床使用。

✔核素显像可在无需活检的情况下诊断ATTR-CM：心肌摄取的放射性示踪剂量≥肋骨摄取，且血清/尿液评估未检出单克隆蛋白时，可用于诊断。

事实：心电图和成像工具是CA诊断的关键。√

 

误解5：心内膜下活检（EMB）高度敏感，而且所有病例都要进行EMB。×

✔传统上，CA诊断的金标准是EMB，但随着生物标志物和核素扫描的出现，在许多情况下诊断不再需要活检。

✔如果在完成其他评估后，仍然存在诊断的不确定性，EMB是一种有用的工具。

✔对于AL淀粉样变性，始终需要对受累器官或组织进行活检。

• 实验室筛查试验阳性，可能提示存在单克隆免疫球蛋白和/或轻链；然而，这并不能证明AL淀粉样变性，因为意义不明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）很常见。

✔可以考虑腹部脂肪垫活检，因为其风险较低且容易实施。但在专门的中心，腹部脂肪垫活检对诊断AL淀粉样变的敏感性为70-80%，对ATTR淀粉样变的敏感性较低。

✔极少数同时患有AL和ATTR-CA的患者，可出现99mTc-PYP扫描阳性，且单克隆蛋白筛查阳性。

• 此类病例需要进行活检以明确诊断。

事实：核素显像在ATTR-CM诊断中有重要价值。√

 

误解6：所有CA患者应该避免使用β受体阻滞剂。×

✔CA患者通常存在低血压，因为心肌间质的浸润引起左心室舒张功能不全，导致每搏输出量减少和心排出量降低。

✔β受体阻滞剂等治疗可使低血压恶化，因为CA患者依靠心率维持足够的心输出量。

✔然而，心动过速在CA患者中也很常见。心率控制可能需要低剂量β受体阻滞剂，并密切监测血流动力学和症状负荷。

误解7：所有CA都应该用相同的方式治疗。×

✔ATTR-CM的管理不同于AL-CM。ATTR-CM治疗靶向于TTR淀粉样蛋白的产生和稳定，而AL-CA的治疗靶向于负责淀粉样蛋白产生的克隆浆细胞。

误解8：CA患者的状况恶化时，不应该进行移植。×

✔心脏移植越来越多地作为终末期心力衰竭患者的一种治疗选择。最近的数据显示了移植的获益，中位生存期约为10年。

✔考虑到CA移植后管理和辅助治疗的改善，尤其是AL淀粉样变性，心脏移植代表了一种可行选择，需仔细筛选患者。

误解9：CA患者应该避免机械循环支持。×

✔最近的研究证明，使用双心室支持，如全人工心脏，是可行的。关于其获益仍有许多是有待了解的。

事实：CA的管理有多种选择。√

 

误解10：CA仅仅影响左心室的心肌。×

✔尽管CA的特征通常指向左心室，但右心室也经常受累，淀粉样纤维也可沉积在右心室（RV）壁内。

✔已有发现CA患者RV壁厚度增加，右心室舒张功能障碍受损，肝、上腔静脉流速改变。正因如此，在对这些患者的评价中，不应忽视右心室受累。

✔常见的超声心动图指标，如三尖瓣瓣环平面收缩偏移（TAPSE），已被证明可用于识别RV受累的患者。研究发现，与非CA患者相比，CA患者的TAPSE较低（15.4mm vs 20.3mm，p=0.001），TAPSE较低与较差结局独立相关，包括死亡和急性心力衰竭。

✔已观察到CA患者的RV表现出心尖保留的应变，并向心底进行性损害，这与CA患者的左心室表现相似。

误解11：CA患者房颤的处理方式和其他患者是相似的。×

✔在同时患有CA和房颤（Af）的患者中，需要特别注意抗凝，和可能的心内血栓的管理：

• 对CA患者的研究发现，经食道超声（TEE）发现心内血栓形成的发生率较高，其中大多数在左心耳。

• Af是CA患者血栓形成的独立危险因素。当心内血栓形成后，尽管进行了充分的抗凝治疗，血栓但仍可能持续存在，使患者发生栓塞事件的风险升高。

✔有学者提出，无论CHA2DS2VASc评分如何，CA患者的Af均需要长期抗凝治疗。

事实：CA通常影响左右心室，并且有很高的心内血栓的发生率。√

 

结论

✔现在已经知道，CA比人们曾经认为的更常见。

✔CA的广泛诊断和识别仍然是一个重要的未满足的临床需求，部分原因是对疾病的误解。

✔CA的诊断需要仔细检查患者的症状、ECG和影像学检查，以及血/尿单克隆免疫球蛋白的检查。

✔由于目前CA有可及的治疗方法，诊断和提供及时的治疗干预变得越来越重要。