特应性皮炎特殊人群治疗的最新指南推荐

发布日期： 2023-10-08

特应性皮炎（AD）是高度异质性的慢性炎症性皮肤病，分布人群广泛，需要个体化制定治疗方案。AD的异质性首先体现在可发生在任何年龄，婴幼儿期发病率最高，其次是老年期（图1），¹这部分人群的疾病模式、治疗应答和不良反应与成年患者有所不同，^2,3治疗方面需要有特殊考虑； AD也可发生在女性妊娠期和哺乳期，此时治疗方法的选择受到很大的限制。

图1. AD在不同年龄段的发病率

此外，AD人群患有特应性合并症（哮喘、食物过敏、鼻炎等）和非特应性合并症（特殊感染、自身免疫疾病、肿瘤等）的风险显著增加， ⁴有时同一患者可能合并多种疾病，治疗的难度和治疗方案的复杂性大大增加，给临床医生带来种种挑战。

近年来，新型靶向药物逐渐应用于AD的治疗，但特殊人群常被排除在大型临床研究之外，特殊人群使用新型药物的循证医学证据较少，很多临床医生对于特殊人群如何选择和使用这些药物感到困惑。国内外最新指南/共识中就AD特殊人群治疗做出了一些推荐，包括是否可以使用生物制剂和Janus激酶（JAK）抑制剂。本文对指南/共识的相关内容进行了概述，特别是儿童、老年人、妊娠期、哺乳期AD患者（表1）和患有常见合并症的AD患者（表2）的治疗方法，以供临床医生参考。

表1. 中外指南共识对四类特殊人群的治疗推荐汇总

	系统JAK抑制剂治疗AD专家共识（2022）⁵/th>	欧洲特应性湿疹指南（2022）⁶	加拿大特殊人群AD系统治疗专家共识（2022）⁷
儿童	尚未明确 JAK抑制剂在<12岁儿童中的疗效和安全性。 ≥12岁且体重≥40kg的AD患儿乌帕替尼推荐剂量同成人。	系统治疗药物可选CsA、度普利尤单抗、乌帕替尼；外用药可选TCS和TCI，但2岁以下的婴幼儿应在专业人士的监督下使用Ⅲ和Ⅳ级别TCS。	-
老年	对于≥65岁患者，乌帕替尼推荐剂量为15mg 每日1次，阿布昔替尼不需要调整剂量。 >75岁受试者使用阿布昔替尼的数据有限。	-	对于老年AD患者，建议首选生物制剂治疗。 MTX可作为生物制剂的替代治疗，建议从低剂量开始，并密切监测和定期随访。不建议在老年患者中使用AZA和Cs。 JAK抑制剂可用于治疗老年AD患者，但与年轻患者相比，老年患者出现不良事件的风险更高。
妊娠期	妊娠期禁用口服JAK抑制剂。	推荐使用Ⅱ或Ⅲ级TCS。TCS不足以治疗时可考虑紫外线光疗。	传统系统治疗药物中，CsA可用于妊娠期或哺乳期，而MTX、MMF禁用。 JAK抑制剂禁用于妊娠期和哺乳期的AD患者。现有证据表明，度普利尤单抗治疗妊娠期和哺乳期的AD患者可能安全。暂不能就其他生物制剂的使用提出建议。
哺乳期	在治疗期间及最后一次服用乌帕替尼后6天内 (约10个半衰期) 不建议母乳喂养。	推荐使用Ⅱ或Ⅲ级TCS。泼尼松龙仅作为急性复发的短期抢救疗法。不建议使用MTX、阿布昔替尼、乌帕替尼、AZA和CsA。

AD：特应性皮炎；JAK：Janus 激酶；TCS：外用糖皮质激素；TCI：外用钙调神经磷酸酶抑制剂；AZA：硫唑嘌呤；CsA：环孢素；MTX，甲氨蝶呤；MMF：吗替麦考酚酯。
注：巴瑞替尼在中国尚未获批用于治疗特应性皮炎，该产品的相关信息请参阅指南/专家共识原文。

表2. 患有常见合并症的AD患者的治疗推荐

合并症	指南/专家共识推荐
合并2型哮喘⁷	无论AD的系统治疗方案如何，都不建议患者在未咨询医生的情况下自行调整哮喘的治疗方案。度普利尤单抗是目前唯一一种同时获批用于治疗AD或哮喘的生物制剂。 JAK抑制剂治疗哮喘的研究目前仍处于早期阶段。除泼尼松外，其他传统系统药物治疗AD合并哮喘无效，包括MTX、CsA、MMF和AZA。
合并眼表疾病⁷	通过抑制IL-4和/或IL-13从而阻断Th2炎症通路的药物可增加眼表疾病的发病率，但大多数病例为轻至中度，无需停药。目前暂无证据表明MTX、CsA、MMF、AZA或JAK抑制剂会增加眼表疾病的发病率。对于有严重眼表疾病史的患者，可首先考虑使用JAK抑制剂或传统系统药物治疗。启动IL-4和/或IL-13抑制剂治疗前应进行眼科评估。
合并恶性肿瘤^5，7，8	恶性肿瘤复发的风险与基线年龄、肿瘤分级和分期高度相关。因此，建议在考虑系统治疗对恶性肿瘤的风险与获益的基础上制定个体化治疗方案。⁸ 尽管缺乏直接评估AD合并恶性肿瘤史患者的药物治疗风险的证据。建议此类患者首选生物制剂治疗。⁷国际湿疹理事会（IEC）亦建议，有恶性肿瘤病史的患者，无论治愈时间<5年或≥5年，均推荐度普利尤单抗作为一线药物，二线药物推荐MTX。⁸ 未接受治疗或正在接受治疗的恶性肿瘤患者，不建议使用口服JAK抑制剂治疗；对于已行肿瘤根治手术或治疗5年以上无复发或转移，且使用口服JAK抑制剂意愿强烈的患者，可在肿瘤专科医生的充分评估后，权衡病情利弊，谨慎使用。⁵
合并HBV感染^5,7	若乙肝表面抗原检测呈阳性的患者在启动AD系统治疗前，应评估是否可以联用抗HBV治疗。若不能联用，则首选已证明治疗AD有效的生物制剂。⁷ 活动性HBV感染者禁用口服JAK 抑制剂，非活动性HBV感染者应慎用口服JAK抑制剂，并应请专科医生评估，必要时在口服JAK抑制剂治疗前给予抗HBV治疗。⁵
合并结核⁷	潜伏性结核患者在按照当地指南治愈前不应使用JAK抑制剂或传统系统治疗药物治疗AD。若潜伏性结核未经治疗，首选已证明治疗AD有效的生物制剂。
合并心血管疾病⁵	对于有心血管不良事件风险因素(包括高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等)的患者，应取得知情同意后使用口服JAK抑制剂；如出现相关不适症状，应及时停止治疗。
合并血栓栓塞⁵	如果患者有血栓栓塞的风险因素（包括老龄、肥胖、既往深静脉血栓／肺栓塞病史、使用避孕药或激素替代治疗、大型外科手术、长期制动、长期口服糖皮质激素等），应慎用口服JAK抑制剂；如果出现血栓栓塞的临床症状，禁用口服JAK抑制剂并积极评估治疗。

AD：特应性皮炎；HBV：乙型肝炎病毒；JAK：Janus 激酶；IL：白细胞介素；AZA：硫唑嘌呤；CsA：环孢素；MTX，甲氨蝶呤；MMF：吗替麦考酚酯。

参考文献

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中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组,中国老年保健医学研究会皮肤科分会.系统Janus激酶抑制剂治疗特应性皮炎专家共识.实用皮肤病学杂志. 2022, 15 (3): 129-134. 点击查看原文
Wollenberg A, Kinberger M, Arents B, et al. European guideline (EuroGuiDerm) on atopic eczema - part II: non-systemic treatments and treatment recommendations for special AE patient populations. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022;36(11):1904-26. [Link]
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