干货来袭，偏头痛国内外指南要点集锦

发布日期： 2023-11-22

关键词：

偏头痛

偏头痛是一种常见的神经系统疾病，其临床特征为反复发作性的、多为单侧的中重度搏动性头痛，常同时伴恶心、呕吐、畏光和畏声等症状。偏头痛是位列第二的常见神经系统失能性疾病¹，是临床常见的原发性头痛²。根据2016年的全球疾病负担研究显示偏头痛的年患病率为14.4%，其中女性为18.9%，男性为9.8%。我国既往数据显示偏头痛的诊仍不规范，正确诊断率仅为13.8%，且普遍存在预防性治疗不足、镇痛药物使用过度等情况¹。

本文整理了近3年国内外发表的5篇偏头痛诊断与治疗指南的要点，并在诊断标准和治疗药物方面进行了对比。

要点1：诊断标准

国内外指南对不同的偏头痛类型给出了诊断标准，表1列出了各指南不同类型偏头痛的诊断标准。

表1.指南中不同类型偏头痛的诊断标准^2,3,4,5,6

指南中不同类型偏头痛的诊断标准
	2022中国指南¹	2023中国指南²	2021美国共识³	2021法国指南^4,5	2023英国指南⁶
无先兆偏头痛	√	√	√	√	√
有先兆偏头痛	√	√		√	√
慢性偏头痛	√	√	√		√
药物过度使用性偏头痛				√	√
严重偏头痛				√

√：代表指南中包括这类偏头痛的诊断标准

指南均根据《国际头痛分类-第三版》（ICHD-3）对偏头痛进行诊断，多数指南包含无先兆偏头痛、有先兆偏头痛、慢性偏头痛的诊断标准。

表2. 无先兆偏头痛的诊断标准^1,2,3,4,6

无先兆偏头痛的诊断标准
A.符合本表B~D标准的头痛至少发作5次
B.头痛发作持续4~72小时
C.至少符合以下2项：单侧搏动性中重度头痛日常体力活动加重头痛或因头痛而避免日常活动（如：行走或上楼梯）
D.发作过程中，至少符合以下1项：恶心或呕吐畏光和畏声
E.不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释

表3. 有先兆偏头痛的诊断标准^1,2,4,6

有先兆偏头痛的诊断标准
A.至少有2次发作符合本表B和C
B.至少有1个可完全恢复的先兆症状：视觉感觉言语和/或语言运动脑干视网膜
C.至少符合以下3项：至少有1个先兆持续超过5分钟 2个或更多的症状连续发生每个独立先兆症状持续5~60分钟至少有1个先兆是单侧的至少有1个先兆是阳性的与先兆伴发或在先兆出现60分钟内出现头痛
D.不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释

表4. 慢性偏头痛的诊断标准^1,2,3,6

慢性偏头痛的诊断标准
A.符合本表B和C的头痛（偏头痛或紧张型头痛样头痛）每月发作≥15天，持续3个月以上
B.符合无先兆偏头痛（表2，B~D标准）和/或有先兆偏头痛（表3，B和C标准）的头痛至少发生5次
C.头痛符合以下任何1项，且每月发作大于8天，持续时间大于3个月无先兆偏头痛诊断标准的C和D 有先兆偏头痛诊断标准的B和C 患者所认为的偏头痛发作可通过服用曲普坦类或麦角类药物缓解
D.不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。

除此之外，法国和英国指南还列出了药物过度使用性偏头痛（MOH）的诊断标准，详见表5。

表5. 药物过度使用性偏头痛的诊断标准^4,6

药物过度使用性偏头痛的诊断标准
A.头痛每月发作15天
B.过度使用一种或多种可用于急性和/或对症治疗的药物>3个月：经常过量使用曲普坦类、麦角胺、阿片类、复方镇痛药或多种类别药物，每月用药10天，持续3个月以上每月使用一种或多种曲普坦类药物15天，持续3个月以上
C.不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。

要点2：治疗药物推荐

各指南治疗推荐均包含偏头痛急性发作期治疗和预防性治疗，具体推荐如下表：

表6. 偏头痛急性发作期治疗药物推荐^2,3,5,6

区分非特异性与特异性治疗
	非特异性治疗	特异性治疗
2022中国指南	强推荐，证据等级高^a：NSAIDs（布洛芬、萘普生、双氯芬酸、阿司匹林），乙酰苯胺类解热镇痛药（对乙酰氨基酚），含咖啡因的复合制剂（对乙酰氨基酚/阿司匹林/咖啡因）	强推荐，证据等级高^a：曲普坦类（舒马普坦、利扎曲普坦、佐米曲普坦），吉泮类（瑞美吉泮、乌布吉泮）弱推荐，证据等级高^a：地坦类（拉米地坦）
2023中国指南	Ⅰ级推荐^a：对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸、萘普生 Ⅱ级推荐^a：对乙酰氨基酚与咖啡因复方制剂、吲哚美辛片剂/栓剂	Ⅰ级推荐^a：曲普坦类（利扎曲普坦、佐米曲普坦、舒马曲普坦） Ⅱ级推荐^a：CGRP受体拮抗剂（瑞美吉泮、乌布吉泮）、选择性5‑HT_1F受体激动剂（拉米地坦）
2021美国共识	已确认有效^b：NSAIDs（阿司匹林、塞来昔布口服溶液、双氯芬酸、布洛芬、萘普生）、复方镇痛药（对乙酰氨基酚+阿司匹林+咖啡因）可能有效^b：NSAIDs（氟比洛芬、酮洛芬、静脉和肌内注射酮咯酸）、静脉注射镁剂、止吐药（氯丙嗪、氟哌利多、甲氧氯普胺、丙氯拉嗪、异丙嗪）	已确认有效^b：曲普坦类、麦角胺衍生物、吉泮类（瑞美吉泮和乌布吉泮）、拉米地坦可能有效^b：麦角胺、双氢麦角胺、
2021法国指南	强推荐^c：阿司匹林、乙酰水杨酸酯+甲氧氯普胺、NSAIDs（双氯芬酸、氟比洛芬、布洛芬、酮洛芬、萘普生）、对乙酰氨基酚（轻度发作）中等推荐^c：对乙酰氨基酚（中度发作）、吲哚美辛	强推荐^c：曲普坦类（阿莫曲坦、依来曲普坦、夫罗曲坦、那拉曲坦、利扎曲普坦、舒马曲普坦、佐米曲普坦）、吉泮类（瑞美吉泮、乌布吉泮）中等推荐^c：地坦类（拉米地坦）
不区分非特异性与特异性治疗
2023英国指南	一线治疗^d：阿司匹林、布洛芬、曲普坦类可考虑^d：舒马曲普坦和萘普生联合治疗

^a强推荐：明确显示干预措施利大于弊或弊大于利；弱推荐：利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当。证据等级高：未来研究几乎不可能改变现有疗效评价结果的可信度。
^b推荐强度分4级，Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱。Ⅰ级推荐：基于至少2项A级证据；Ⅱ级推荐：基于1项A级或2项B级证据。证据级别（分4级，A级最高，D级最低）A级证据：多项同质的随机对照试验的系统评价或多个随机对照试验或单项样本量足够的高质量随机对照试验。
^c已确认有效：基于至少2项Ⅰ级研究证据；可能有效：基于1项Ⅰ级研究证据或2项Ⅱ级研究证据。
^d强推荐：对大多数患者来说，获益明显大于风险和负担，即在大多数情况下可适用于大多数患者；中等推荐：对大多数患者来说，获益明显大于风险和负担，即可适用于大多数患者，但随着更多研究的开展，推荐建议可能会发生改变。
^e推荐：专家小组认为干预措施对绝大多数患者利大于弊；有条件地推荐：专家小组认为干预措施对大多数患者利大于弊，但需要综合考虑做出选择。
NSAIDs：非甾体类抗炎药；CGRP：降钙素基因相关肽；5-HT：5-羟色胺。

表7. 偏头痛预防性治疗药物推荐^2,3,5,6

区分发作性偏头痛和慢性偏头痛
	发作性偏头痛	慢性偏头痛
2023中国指南	Ⅰ级推荐^a：β-受体阻断剂（普萘洛尔、美托洛尔）、抗癫痫药（丙戊酸盐、托吡酯）、钙离子拮抗剂（氟桂利嗪） Ⅱ级推荐^a：β-受体阻断剂（阿替洛尔）、抗抑郁药（阿米替林、文拉法辛）、ACEI/ARB（坎地沙坦）、CGRP mAbs或CGRP受体mAbs（艾普奈珠单抗、瑞玛奈珠单抗、加卡奈珠单抗）、依瑞奈尤单抗）、CGRP受体拮抗剂（瑞美吉泮、阿托吉泮） Ⅲ级推荐^a：β-受体阻断剂（比索洛尔）、抗癫痫药（左乙拉西坦）、ACEI/ARB（赖诺普利）、其他（镁剂、核黄素、辅酶Q10）	Ⅰ级推荐^a：A型肉毒毒素、托吡酯 Ⅱ级推荐^a：CGRP mAbs或CGRP受体mAbs（艾普奈珠单抗、瑞玛奈珠单抗、加卡奈珠单抗、依瑞奈尤单抗） Ⅲ级推荐^a：丙戊酸盐、普萘洛尔、阿替洛尔、坎地沙坦、阿米替林、文拉法辛、替扎尼定、氟桂利嗪
2021法国指南	强推荐^b：口服：阿米替林、β-受体阻断剂（普萘洛尔、美托洛尔）、坎地沙坦、托吡酯、丙戊酸盐注射：CGRP mAbs或CGRP受体mAbs（依瑞奈尤单抗、艾普奈珠单抗、瑞玛奈珠单抗、加卡奈珠单抗）中等推荐b：口服：（奈必洛尔、阿替洛尔、噻吗洛尔、氟桂利嗪、赖诺普利、Oxetorone、Pizotifen）	强推荐^b：口服：托吡酯注射：A型肉毒毒素、CGRP mAbs或CGRP受体mAbs（依瑞奈尤单抗、艾普奈珠单抗、瑞玛奈珠单抗、加卡奈珠单抗）中等推荐^b：口服：阿米替林、丙戊酸盐
2023英国指南	推荐^c：普萘洛尔、托吡酯有条件地推荐^c：阿米替林、坎地沙坦、瑞玛奈珠单抗、加卡奈珠单抗、艾普奈珠单抗	推荐^c：普萘洛尔、托吡酯、A型肉毒毒素、依瑞奈尤单抗、瑞玛奈珠单抗、加卡奈珠单抗、艾普奈珠单抗有条件地推荐^c：阿米替林、坎地沙坦
不区分发作性偏头痛和慢性偏头痛
2022中国指南	强推荐，证据等级高^d：钙通道拮抗剂（氟桂利嗪），抗癫痫药（丙戊酸钠、托吡酯），β受体阻滞剂（美托洛尔、普萘洛尔），抗抑郁药（阿米替林），吉泮类（瑞美吉泮、阿托吉泮），CGRP或其受体单克隆抗体（依瑞奈尤单抗、瑞玛奈珠单抗、加卡奈珠单抗、艾普奈珠单抗），坎地沙坦弱推荐，证据等级高^d：钙通道调节剂（加巴喷丁）
2021美国共识	已确认有效^d 口服给药：坎地沙坦、双丙戊酸钠、夫罗曲坦、美托洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔、托吡酯、丙戊酸钠非消化道给药：艾普奈珠单抗、依瑞奈尤单抗、瑞玛奈珠单抗、加卡奈珠单抗、A型肉毒毒素可能有效^d 口服给药：阿米替林、阿替洛尔、赖诺普利、美金刚、纳多洛尔、文拉法辛非消化道给药：A型肉毒毒素+ CGRP mAbs

^aⅠ级推荐：基于至少2项A级证据；Ⅱ级推荐：基于1项A级或2项B级证据。推荐强度分4级，Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱。
^b强推荐：对大多数患者来说，获益明显大于风险和负担，即在大多数情况下可适用于大多数患者；中等推荐：对大多数患者来说，获益明显大于风险和负担，即可适用于大多数患者，但随着更多研究的开展，建议可能会改变。
^C推荐：专家小组认为绝大多数患者利大于弊；有条件地推荐：专家小组认为大多数患者利大于弊，但需要综合考虑做出选择。
^d强推荐：明确显示干预措施利大于弊或弊大于利；弱推荐：利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当。证据等级高：未来研究几乎不可能改变现有疗效评价结果的可信度。
^e已确认有效：基于至少2项Ⅰ级研究证据；可能有效：基于1项Ⅰ级研究证据或2项Ⅱ级研究证据。
ACEI/ARB：血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体抑制剂；CGRP：降钙素基因相关肽；mAbs：单克隆抗体。

由于篇幅所限，更多指南的详细内容请参考指南原文。

参考文献：

中国医师协会神经内科医师分会, 中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会. 中国偏头痛诊治指南（2022 版）.中国疼痛医学杂志;2022;28(12):881-898. 点击查看原文
中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会头痛协作组. 中国偏头痛诊断与治疗指南 (中华医学会神经病学分会第一版). 中华神经科杂志 2023;56(6):591-613. 点击查看原文
Burch RC, Ailani J, Robbins MS. The American Headache Society Consensus Statement: Update on integrating new migraine treatments into clinical practice. Headache. 2022 Jan;62(1):111-112. 点击查看原文
Demarquay G, Moisset X, Lantéri-Minet M, et al. Revised guidelines of the French Headache Society for the diagnosis and management of migraine in adults. Part 1: Diagnosis and assessment. Rev Neurol (Paris). 2021 Sep;177(7):725-733. 点击查看原文
Ducros A, de Gaalon S, Roos C, et al. Revised guidelines of the French headache society for the diagnosis and management of migraine in adults. Part 2: Pharmacological treatment. Rev Neurol (Paris). 2021 Sep;177(7):734-752. 点击查看原文
Scottish Intercollegiate Guidelines Network [Internet]. SIGN155-Pharmacological management of migraine: A national clinical guideline [Accessed 2023 Oct 12]. Available from: https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/pharmacological-management-of-migraine/ 点击查看原文

(有效期至2024-11-16)

干货来袭，偏头痛国内外指南要点集锦

参考文献：

中国医师协会神经内科医师分会, 中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会. 中国偏头痛诊治指南（2022 版）.中国疼痛医学杂志;2022;28(12):881-898. 点击查看原文

中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会头痛协作组. 中国偏头痛诊断与治疗指南 (中华医学会神经病学分会第一版). 中华神经科杂志 2023;56(6):591-613. 点击查看原文

Burch RC, Ailani J, Robbins MS. The American Headache Society Consensus Statement: Update on integrating new migraine treatments into clinical practice. Headache. 2022 Jan;62(1):111-112. 点击查看原文

Demarquay G, Moisset X, Lantéri-Minet M, et al. Revised guidelines of the French Headache Society for the diagnosis and management of migraine in adults. Part 1: Diagnosis and assessment. Rev Neurol (Paris). 2021 Sep;177(7):725-733. 点击查看原文

Ducros A, de Gaalon S, Roos C, et al. Revised guidelines of the French headache society for the diagnosis and management of migraine in adults. Part 2: Pharmacological treatment. Rev Neurol (Paris). 2021 Sep;177(7):734-752. 点击查看原文

Scottish Intercollegiate Guidelines Network [Internet]. SIGN155-Pharmacological management of migraine: A national clinical guideline [Accessed 2023 Oct 12]. Available from: https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/pharmacological-management-of-migraine/ 点击查看原文