导语：斑秃（AA）是一种T细胞介导的炎症性自身免疫性非瘢痕性脱发，临床上较为常见，具有病因复杂、容易复发和难以治愈的特点。近年来，为了规范AA的诊治，世界各国均积极制定适合自身国情的AA诊疗指南/共识。本文依据我国2019年AA指南以及2020年以来的3篇国外指南推荐，汇总AA的治疗方案~
什么是AA？有哪些类型？如何判断严重程度？
AA是一种常见的炎症性非瘢痕性脱发，临床表现为头皮突然发生边界清晰的圆形斑状脱发，轻症患者大部分可自愈，约半数患者会经历反复发作，可持续数年或数十年。少数患者病情严重，脱发可累及整个头皮，甚至全身的被毛。AA可发生于任何年龄，中青年多见，无明显性别差异。流行病学研究显示我国AA的患病率为0.27%，国外研究显示AA人群终生患病率约2%。AA影响美观，可对患者的心理健康和生活质量产生负面影响[1]。
AA 典型的临床表现是突然发生的斑状脱发，脱发斑多呈圆形或椭圆形，大小不等，可单发或多发，主要见于头发，也可累及胡须、眉毛、睫毛、阴毛、腋毛以及体毛，脱发斑通常边界清晰，皮肤外观基本正常，一般无明显自觉症状，大多在无意间发现，少数患者可有轻度头皮痒感或头皮紧绷感。部分患者可有指（趾）甲变化如甲点状凹陷、点状白甲和甲纵嵴等。部分患者可并发自身免疫性或炎症性疾病，如桥本氏甲状腺炎、红斑狼疮、特应性皮炎及白癜风等。[1]临床上可将AA分为多个类型，如表1所示：
表1.AA类型[1]
| AA类型 | 特点 |
|---|---|
| 斑片型 |
可单发或多发，呈圆形或椭圆形，界限清楚，脱发斑面积小者易于恢复 |
| 网状型 |
脱发斑多而密集，呈网状 |
| 匐行型（ophiasis）即带状型 |
主要发生于发际线部位，常常治疗反应差 |
| 中央型或反匐行型 |
头顶中央秃发，而头皮边缘不受累 |
| 弥漫型 | 全头皮弥漫受累，多呈急性经过，一般不形成全秃，通常在旧发完全脱落前已经有新发生长，仔细检查可以发现其中有斑状脱发，急性者易于恢复 |
| 全秃（alopecia totalis） | 所有头发均脱落 |
| 普秃（alopecia universalis） | 全身所有毛发均脱落 |
那么，临床上如何判断AA的严重程度？
可参考美国AA评估指南所推荐的SALT方法进行AA病情严重程度评估，根据脱发面积占整个头部面积的比例（S）和头部以外体毛脱落的程度（B）及甲受累情况（N）确定其严重程度，一般认为脱发面积<25%为轻度，25%~49%为中度，≥50%为重度[1]，如表2所示：
表2.AA的严重程度评估（SALT方法）
| AA评估指标 | 级别 | 特征 |
|---|---|---|
|
S （头发脱落情况） |
S0 | 无头发脱落 |
| S1 | 头发脱落<25% | |
| S2 | 头发脱落25%~49% | |
| S3 | 头发脱落50%~74% | |
| S4a | S4a为头发脱落75%~95%% | |
| S4b | 头发脱落96%~99% | |
| S5 | 头发脱落100% | |
|
B （头发以外体毛脱落情况） |
B0 | 头发以外无毛发脱落 |
| B1 | 头发以外部分体毛脱落 | |
| B2 | 全身体毛全部脱落 | |
|
N （甲受累情况） |
N0 | 无甲受累 |
| N1 | 部分甲受累 | |
| N1a | 20甲营养不良 （必须20甲全部受累） |
AA患者的预后情况如何？
AA的病程与预后因人而异，轻度AA患者大部分可自愈或在治疗后痊愈；部分患者呈缓解与复发交替状态；还有部分患者脱发逐步加重，形成终生秃发状态。欧美研究结果显示，34%~50%的轻症患者可在1年内自愈，但也有14%~25%的患者病情持续或进展到全秃或普秃；全秃及普秃自然恢复率<10%。一般病程> 2年的患者对治疗反应差，有研究表明，成人头皮AA面积<25%的患者有68%可以恢复；25%~50%的患者有32%可以恢复；>50%的患者仅有 8%可以恢复。AA易复发，目前认为AA的复发及预后不佳因素包括儿童期发病、病程长、脱发面积大、病情反复、匐行型AA、伴有甲损害、并发特应性疾病或自身免疫性疾病等[1]。
通过上面的内容我们了解了AA的特征、分类、严重程度分级及预后特征，那么AA该如何治疗呢？咱们继续往下看！
AA该如何治疗？
AA的治疗目的是控制病情进展、促使毛发再生、预防或减少复发，提高患者生活质量[1]。当前，国内外指南/共识对斑秀的治疗方式和标准基本保持一致，主要包括一般治疗、局部治疗、系统治疗和其他疗法[1-5]。
一、一般治疗
仅中国指南提及给予AA患者一般治疗，即避免精神紧张，缓解精神压力，保持健康的生活方式和充足的睡眠，均衡饮食，适当参加体育锻炼，如并发炎症和免疫性疾病，则应积极治疗并发的炎症或免疫性疾病[1]。国际专家共识、韩国指南和巴西共识尚未强调一般治疗的重要性[2-3,5]。
二、局部治疗
国内外指南推荐的AA局部治疗方式主要包括：外用糖皮质激素、皮损内注射糖皮质激素、局部（接触性）免疫疗法、外用米诺地尔等。
1.外用糖皮质激素
四项指南/共识一致认为局部糖皮质激素治疗是AA的一线疗法，推荐卤米松、糠酸莫米松及丙酸氯倍他索等强效或超强效外用糖皮质激素。临床上应根据患者的年龄、体重、皮损部位及AA严重度等选择不同类型和剂量的糖皮质激素[1-3,5]。
2.皮损内注射糖皮质激素
四项指南/共识均描述了皮损内注射糖皮质激素的具体用法和适用人群（见下表），其中中国指南的论述更为全面细致。
| 中国指南[1] |
脱发面积较小的稳定期成人患者，如轻度或中度的单发型和多发型AA：推荐复方倍他米松注射液，局部注射于眉毛区域时，浓度应低于头皮。 |
|---|---|
| 国际共识[2] |
单发头皮AA推荐曲安奈德治疗。前额发线附近需要谨慎使用，可能导致萎缩风险增加。 |
| 韩国指南[3] |
推荐AA成人患者单独或联合使用皮损内注射糖皮质激素。有条件地推荐儿童AA患者皮损内注射糖皮质激素。 |
| 巴西共识[5] |
成人局部AA患者首选：推荐曲安奈德用于头皮及面部和身体其他部位。 |
3.局部免疫疗法
苯基环丙烯酮（DPCP）和方酸二丁酯（SADBE）是最常用的接触致敏剂，四项指南/共识对局部免疫疗法的作用褒贬不一，对其用法和适应证的描述也有所不同。其中，中国指南认为局部免疫疗法适用于重型AA（S2以上者多发性AA、全秃和普秃），尤其病程长及其他治疗效果不佳患者[1]；国际共识建议，对于患有普秃/全秃/眼疾的儿童患者，在考虑全身性治疗之前，应进行接触性免疫疗法治疗[2]。
4.外用米诺地尔
四项指南/共识均强调局部外用米诺地尔可促使头发再生，但单药治疗结局不一致，常需与其他治疗联用，应避免单用于进展期AA[1-3,5]。
5.外用钙调磷酸酶抑制剂
对于外用钙调磷酸酶抑制剂，中国指南未提及，巴西共识不推荐常规使用，仅国际共识和韩国指南进行了推荐[1-3,5]。
6.外用外用地蒽酚
仅韩国指南和巴西共识对难治性AA有提及外用地蒽酚[3,5]
7.前列腺素类似物
针对睫毛AA，国际共识、韩国指南和巴西共识均提及外用前列腺素类似物的使用[2,3,5]。
三、系统治疗
四项国内外指南/共识推荐的AA系统治疗药物主要包括：糖皮质激素、JAK抑制剂、免疫抑制剂及其他[1-5]。
1.系统糖皮质激素
四项指南/共识均推荐急性进展期或脱发面积较大的中、重度AA成人患者可酌情使用系统糖皮质激素。[1-5]系统使用糖皮质激素常可在短期内获得疗效，但减量过快或停药后复发率较高，应缓慢减药。治疗中应注意监测药物的系统不良反应并及时调整剂量。若系统使用糖皮质激素3-6个月后无明显疗效，应停止使用。[1]儿童患者应根据病情谨慎使用，考虑到系统糖皮质激素的不良反应和频繁复发，国际共识和韩国指南均推荐系统糖皮质激素仅用于≥7岁的重度（急性期）AA患者。[2,4]
2. JAK抑制剂
中国指南提到口服JAK抑制剂作为新的药物，可能对AA有一定疗效。[1]其他指南/共识也提及了JAK抑制剂的使用，详见下表：
| 国际共识[2] |
作为二线治疗。在成年AA患者中，JAK抑制剂是有效的单药治疗方案。也可与系统糖皮质激素联用。 |
|---|---|
| 韩国指南[3] |
建议重度AA成人患者口服JAK抑制剂。多项有关使用口服JAK抑制剂治疗AA的回顾性研究、系统综述、meta分析或前瞻观察性研究及RCT研究中均报告了不错的疗效。 |
| 巴西共识[5] |
有数据表明JAK抑制剂对其他治疗难治性的AA患者有效。一般副作用轻微，然而，仍缺乏长期安全性数据。使用受限于价格较高。 |
3.免疫抑制剂
当患者病情重或不宜系统应用糖皮质激素或对糖皮质激素无效的患者可酌情使用免疫抑制剂，但因其不良反应相对较多、费用相对较高及停药后复发率高等，临床不作为一线药物使用[1-2,4-5]。
常见的免疫抑制剂有环孢素、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等，所有免疫抑制药物用药期间均需要掌握适应证及注意禁忌证，且要密切监测血药浓度及不良反应[1-2,4-5]。
四、其他疗法
各国指南/共识中还提到一些其他药物或器械疗法等，详见下表：
| 中国指南[1] |
中医辨证施治及遮饰、抗组胺药物（如依巴斯汀和非索非那定等）、复方甘草酸苷、外用前列腺素类似物、补脂骨素长波紫外线（PUVA）、窄谱中波紫外线（UVB）、308 nm准分子激光、低能量激光及局部冷冻治疗等 |
|---|---|
| 国际共识[2] |
吗替麦考酚酯、氨苯砜、辛伐他汀/依折麦布、柳氮磺吡啶、乌司奴单抗、IL-17A抑制剂、阿普米司特等 |
| 韩国指南[3] |
外用卡铂三醇、外用JAK抑制剂、柳氮磺吡啶、辛伐他汀/依折麦布、抗组胺药、激光、UVB、冷冻疗法、微针、干细胞疗法、佩戴假发等 |
| 巴西共识[5] |
硫酸锌、柳氮磺吡啶/美沙拉秦、辛伐他汀/依折麦布、准分子激光、 PUVA、富血小板血浆（PRP）、微针治疗、遮饰等 |
更多指南的详细内容，您可以点击下面链接阅读指南原文：
