头痛是神经内科常见的病理表现，临床上常被当成是某些疾病的非特异表现，或药物治疗中的常见不良反应。但实际上，原发性头痛作为一个重要的公共卫生问题，影响着全球52%的人口[1]，而偏头痛更是被普遍认为是神经系统第二大失能性疾病[2]。敏锐识别“偏头痛”，偏头痛发作前后伴随的组合出现的临床表现，可作为指引临床医生排除干扰、明确诊断的重要线索。
典型病例分享
急诊出诊时，丁医生遇到了这样一位主诉为“双侧头部反复疼痛5个月，加重2天”的患者。
患者自述5个月前开始出现头痛，发作前出现视物模糊，有多条亮线波动，十余分钟后缓解；偶伴有左侧面部及口周麻木，数分钟后出现头痛，以双侧颞枕部为主，左侧多于右侧；活动后加重，不能正常工作，睡眠后减轻，伴有畏光、畏声、恶心及呕吐，持续数小时至1天后缓解；期间发作十余次，自服“止痛药”后好转；近2天上述症状再次发作，口服止痛药缓解不明显。查体未见明显阳性体征，头部MRI等影像学评估未见明显异常。
根据国际头痛协会最新诊断标准（ICHD-3），丁医生给出了“有先兆偏头痛”的诊断。患者接受对症治疗后，相关症状较前明显好转，符合诊疗预期。
（该案例为虚构案例，仅供学术交流和讨论使用。）
明确诊断后再看这位患者的相关临床表现，尽管患者为双侧的头痛，但多组症状都反映了有先兆性偏头痛的比较典型的临床进展过程。接下来，就让我们总结一下偏头痛发作各个时期的临床表现。
4个分期，了解偏头痛不同阶段的临床表现
一般来说，偏头痛发作可分为前驱期、先兆期、头痛期和恢复期，各个分期的临床表现与持续时长整理如下表[3]。
表1 偏头痛 4 个分期的常见临床表现
| 分期 | 临床表现 | 持续时长 |
|---|---|---|
| 前驱期 |
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前驱症状通常在头痛发作前数小时或数天出现 |
| 先兆期 | 14%的偏头痛患者存在先兆，按照常见程度:
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持续5~60分钟，多于头痛前数十分钟发生，也可与头痛发作同时或在其之后 |
| 头痛期 |
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4-72小时（成人） 2-48小时（儿童） |
| 恢复期 | 多数患者存在恢复期表现，从头痛症状消失直至完全恢复至基线感觉，表现为疲乏、思睡、注意力差、畏光、易怒、恶心 | 持续至头痛停止后12小时 |
其中需要引起注意的是，不同时期的症状可能会有重叠，亦有部分病人仅存在部分分期，如仅有先兆症状而无头痛。上述临床分期多见于典型的有先兆性偏头痛，而除此以外，还有多种其他类型的头痛。
梳理 ICHD-3分类，掌握常见偏头痛类型
2018年国际头痛协会发布了《国际头痛分类-第三版》，将偏头痛主要分为无先兆偏头痛、有先兆偏头痛、慢性偏头痛、偏头痛并发症、很可能的偏头痛及与偏头痛相关的周期性综合征6种亚型[2]。临床中，九成左右的偏头痛为无先兆偏头痛和有先兆偏头痛[4]。
①无先兆偏头痛
无先兆偏头痛，约占80%，多为反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛，呈搏动性，疼痛持续时伴颈肌收缩可使症状复杂化，常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声、出汗、全身不适、头皮触痛等症状。
无先兆偏头痛发作频率高，可严重影响患者工作和生活，易合并出现新的头痛类型——药物过度使用性头痛 (MOH) ；且常与月经有明显的关系[4]。
②有先兆偏头痛
有先兆偏头痛，约占10%，发作前数小时至数日可有倦怠、注意力不集中和打哈欠等前驱症状；在头痛之前或头痛发生时，常以可逆的局灶性神经系统症状为先兆，表现为视觉感觉、言语和运动的缺损或刺激症状[4]。
视觉先兆为最主要的先兆类型，可用于筛选先兆性偏头痛。如上文所示的病例可以使用视觉先兆评分量表 VARS 辅助诊断有先兆偏头痛。VARS 最高得分10分，若患者得分 ≥ 5分，则诊断先兆性偏头痛的敏感性为96%，特异度为98%[5]。
表2 偏头痛视觉先兆评分量表 VARS
| 视觉症状特点 | 风险评分 |
|---|---|
| 持续时间5-60分钟 | 3 |
| 逐渐进展≥5分钟 | 2 |
| 盲点 | 2 |
| 锯齿状/[之]字形线条 | 2 |
| 影响两只眼的同一侧（同向偏盲） | 1 |
| 最高得分 | 10分 |
小结
典型的偏头痛发作过程包括前驱期、先兆期、头痛期和恢复期4个阶段，其中先兆期和头痛期特点更突出，可以指导临床识别。
无先兆偏头痛是临床上最为常见的偏头痛类型，约占80%，发作频率高、严重影响患者生活质量，还可能引发药物使用过度性偏头痛。
约10%的偏头痛为有先兆偏头痛，常以可逆的局灶性神经系统症状为先兆，其中视觉先兆症状是较为常见的临床症状，可以使用 VARS 量表筛查有先兆偏头痛。
参考文献
