在您的门诊患者中，相信有头痛的患者不在少数。对于头痛，您的诊疗流程是怎样的呢？
许多临床医生的常见做法是：首先进行简单的问诊和查体，必要时进行初步的影像检查评估，最后习惯性地开一些常用的解热镇痛药物对症缓解，同时简单嘱咐一些日常生活注意事项。
但今天我们要说的这个头痛病例，采用这个流程却出现了问题，一起来看看吧。
性别：女
年龄：23岁
自述：多年头痛病史，无偏头痛家族史和药物滥用史
该病例为虚拟病例仅供学术交流和讨论使用
根据患者自述，每次头痛前她都会出现轻微头晕，持续几个小时后视线开始模糊（有时是因为刺眼的阳光），看不清书上的字。视物模糊持续半个小时左右后好转，之后出现右侧太阳穴附近剧烈的、搏动样头痛，休息后会缓解，头痛可能持续48小时。患者发现如果在头晕时马上进行休息就不会出现视物模糊和剧烈头痛、吐出来头痛就会好转，以及睡眠不足和紧张会诱发头痛。
这是一个典型的偏头痛患者，但从发病到确诊费了不少周折。
在此次就诊之前，患者根据常规流程，做过多次头部 CT，但扫描都未发现明显异常，也曾诊断为神经性头痛、血管性头痛和血管神经性头痛等，在给予氟桂利嗪等药物治疗后，仍旧效果不佳。
从本病例可以看出，头痛虽然是常见症状，但如何对头痛类型进行诊断，以及如何与其他头痛类别进行鉴别诊断，仍然值得我们临床医生去关注和重视。
一、偏头痛筛查：临床表现 + 量表工具，快速识别偏头痛患者
偏头痛特征为反复发作性的、多为单侧、中至重度的搏动性头痛，严重影响患者的生活质量。2016年的 GBD 研究显示，偏头痛的年患病率为14.4%，女性多于男性[1]，是全球50岁以下人群（尤其是女性）致残的主要原因[2]。我国偏头痛患者已超1亿，及时进行识别、诊断、治疗非常关键。
根据偏头痛发作的临床表现可分为前驱期、先兆期、头痛期和恢复期（表1），不同时期的症状可能会有重叠，亦有部分病人仅存在部分分期，如仅有先兆症状而无头痛[1]。
表1 偏头痛发作期典型症状[1]
| 持续时间 | 偏头痛分期 | 症状 |
|---|---|---|
| 3 h-48 h | 前驱期 | 疲乏、注意力差、颈部僵硬感、思睡、焦虑、抑郁、易怒、畏光、流泪、频繁打哈欠、尿频、恶心、腹泻等 |
| 5-60 min | 先兆期 | 视觉、感觉、语言或脑干功能障碍等相关症状 |
| 4-72 h | 头痛期 | 有恶心、呕吐、畏光、畏声，少部分患者也可出现眼红、流涕、流泪、烦躁不安等症状 |
| 12 h | 恢复期 | 疲乏、思睡、注意力差、畏光、易怒、恶心等症状 |
那么，目前临床上是否有工具可以帮助医生快速识别偏头痛？
有的。在实际临床中，大家可以通过记录头痛日记、快速筛查的量表 ID-Migraine（表2）、偏头痛筛查问卷（ms-Q）均有助于识别偏头痛[3]。其中，ID-Migraine 的阳性预测率约为93%[3-5]。
表2 ID-Migraine量表[4]
| ID-Migraine 量表： 有≥2个肯定回答者为阳性 |
|---|
| 近3月内是否有1天因头痛导致社会、职业、学习或日常活动受影响？ |
| 头痛是有恶心或胃部不适吗？ |
| 头痛时怕光吗？ |
因此，在遇到主诉有头痛的患者时，不妨多问几句，利用好 ID-Migraine 等工具，早期识别出偏头痛患者。
那么，对于筛查出疑似偏头痛的患者，如何进行进一步的诊断呢？
二、偏头痛诊断：有先兆、无先兆、慢性偏头痛诊断要点，三图总结
在诊断层面，根据国际头痛分类第三版正式版（ICHD-3），偏头痛分为六种亚型（表3）。
表3 偏头痛分类 (ICHD-3)[1]
| 偏头痛分类 | |
|---|---|
| 无先兆偏头痛 | |
| 有先兆偏头痛 | 典型先兆偏头痛
|
| 视网膜型偏头痛 | |
| 偏头痛并发症 |
|
| 很可能的偏头痛 |
|
| 可能与偏头痛相关的周期综合征 | 反复胃肠功能障碍
良性阵发性眩晕 良性阵发性斜颈 |
目前，前三类亚型是需要大家重点关注的，它们的诊断标准如下（表4）。
表4 无先兆偏头痛、有先兆偏头痛、慢性偏头痛的鉴别诊断
| 无先兆偏头痛的诊断标准 |
|---|
| 符合B~D标准的头痛至少发作5次 |
| B. 头痛发作持续4~72 h（未治疗或治疗效果不佳） |
|
C. 至少符合4项中的2项：
|
D. 至少符合2项中的1项：
|
| E. 不能用ICHD-3中的其他诊断更好的解释 |
| 有先兆偏头痛的诊断标准 |
| A. 至少2次发作符合B和C |
| B. 至少有1个可完全恢复的先兆症状（视觉、感觉、言语和/或语言、运动、脑干、视网膜） |
C. 至少符合6项中的3项：
|
| D. 不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释 |
| 慢性偏头痛的诊断标准 |
| A. 符合B和C的头痛（偏头痛样头痛或紧张型样头痛）每月发作至少15天，至少持续3个月 |
| B. 符合无先兆偏头痛诊断B~D标准和/或有先兆偏头痛B和C标准的头痛至少发生5次 |
C. 头痛符合下列1~3任意1项，且每月发作大于8天，持续时间大于3个月：
|
| D. 不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释 |
在临床中，对于，反复出现中度至重度头痛，并伴有畏光、畏声、恶心和/或呕吐等症状的患者，尤其是头痛出现在单侧和/或具有搏动性时，怀疑为无先兆偏头痛。
对于已出现上述症状，同时反复出现短暂的视觉和/或单侧感觉障碍的患者，怀疑为有先兆的偏头痛。
对于一个月内出现头痛超过15天，怀疑为慢性偏头痛[3]。
三、偏头痛鉴别诊断：注意和紧张型头痛、丛集性头痛的区别
目前临床偏头痛的诊疗仍存在较大不足，主要原因是容易误诊为其他头痛类型。既往数据显示，我国偏头痛的医师正确诊断率仅为13.8%[1]。我们总结了临床中较为常见的三类头痛的鉴别诊断特征[1]，来帮助大家更好地鉴别这一疾病（表3）。
表5 三类头痛的鉴别诊断特征
| 特点 | 偏头痛 | 紧张型偏头痛 | 丛集性偏头痛 |
|---|---|---|---|
| 性别 | 女性多于男性 | 女性多于男性 | 男性多于女性 |
| 头痛位置 | 60%为单侧，40%为双侧，位于前额 | 双侧，可有颈项部疼痛或压痛 | 偏侧的眶、眶上和/或颞部 |
| 频率 | 不等，频繁发作可超过一周2次 | 不定，可为持续性 | 频率从隔日1次至每日8次不等，丛集期常于每年春季和/或秋季 |
| 头痛性质 | 搏动性头痛，程度较剧烈 | 轻中度、压迫性或紧箍样头痛 | 剧烈疼痛，表现刻板，具有周期性、节律性特点 |
| 持续时间 | 4~72 h | 不定 | 15 min~3 h |
| 伴随症状 | 小部分患者有先兆，可伴有恶心、呕吐、畏光、畏声 | 多数无偏头痛相关性伴随症状 | 伴痛侧自主神经症状（如结膜充血、流泪、流涕、Horner征等），无恶心呕吐 |
| 诱发因素 | 睡眠障碍、过劳、饮食、月经等 | 压力、睡眠障碍、焦虑、咖啡因摄入过量等 | 饮酒、血管扩张剂、情绪紧张等 |
| 活动后加重 | 日常活动会使头痛加重 | 不因日常活动而加重 | 不因日常活动而加重 |
四、小结
对于偏头痛，应重视识别、诊断和鉴别诊断。在治疗方面，目前已经有不少急性期治疗药物和预防性药物应用于临床，不过患者仍有大量未被满足的治疗需求。近几年，国际上已有不少创新机制的偏头痛特异性治疗药物相继上市，包括以降钙素基因相关肽（CGRP）为靶点的药物，有些药物甚至已经可以在我国的先行先试区使用。
