引言
2019年全球疾病负担研究显示，下呼吸道感染（LRTI）在全球全年龄段人群范围内对伤残调整寿命年的影响位居第四。1肺炎作为一种常见的LRTI，需要临床医生重点关注。英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)于2014年发布了成人肺炎的诊断和管理指南，并且在2018至2023年陆续进行了更新。本文将汇总该指南中关于成人肺炎的诊断和治疗中的重点内容，以供临床决策参考。
一、成人肺炎的诊断
LRTI（包括肺炎、急性支气管炎及加重期慢性阻塞性气道疾病）的主要症状为咳嗽，且伴至少一种其他下呼吸道症状，如发热、咳痰、气促、喘鸣或胸部不适/疼痛。肺炎通常基于急性LRTI的症状和体征诊断，并通过胸部X线检查确诊。根据感染场所不同，肺炎可大致分为社区获得性肺炎（CAP）与医院获得性肺炎（HAP）。CAP指院外（包括养老机构等场所）感染导致的肺炎，HAP则指入院时未在潜伏期，在入院后48小时或更长时间后发展的肺炎 (呼吸机相关肺炎除外)。2
二、成人肺炎的风险等级评估2
1.基层医疗服务机构的CAP风险等级评估
如患者在基层医疗服务机构诊断为CAP，NICE推荐使用CRB65评分系统进行风险评估(见表1)。
表1《成人呼吸道感染病原诊断核酸检测技术临床应用专家共识（2023）》核心推荐意见-基于核酸检测技术部分
| CRB65评分：共4项指标，满足1项得1分 | ||
|---|---|---|
| 评估点 | 评估内容 | |
| 意识模糊 | 简易智力检测量表评分≤8，或新发对时间、空间、人物的认知障碍） | |
| 呼吸频率加快 | 呼吸频率≥30次/分 | |
| 低血压 | 舒张压≤60mmHg，或收缩压<90mmHg | |
| 年龄 | ≥65岁 | |
| CRB65评分对应的死亡风险 | ||
| 分值区间 | 死亡风险层级 | 死亡风险率 |
| 0分 | 低风险 | ＜1% |
| 1~2分 | 中风险 | 1%~10% |
| 3~4分 | 高风险 | ＞10% |
基于综合临床判断与CRB65评分结果，对于确诊肺炎患者，指南推荐的后续管理方案如下（请注意临床决策可能受到其他因素影响，如合并疾病或妊娠状态)：
- CRB65 =0分：考虑居家管理
- CRB65 =1分：制定合理的管理方案，如采用远程或社区干预团队支持的家庭护理
- CRB65 ≥2分：考虑入院评估
2.医院内的CAP风险等级评估
如患者在医院内诊断为CAP，NICE指南推荐使用CURB65评分确定患者的院内死亡风险 (见表2)。
表2 CURB65 评分：用于院内确诊为CAP患者的风险评估
| CURB65评分：共5项指标，满足1项得1分 | ||
|---|---|---|
| 评估点 | 评估内容 | |
| 意识模糊 | 简易智力检测量表评分≤8，或新发对时间、空间、人物的认知障碍） | |
| 血尿素氮 | ＞7mmol/L | |
| 呼吸频率加快 | 呼吸频率≥30次/分 | |
| 低血压 | 舒张压≤60mmHg，或收缩压＜90mmHg | |
| 年龄 | ≥65岁 | |
| CRB65评分对应的死亡风险 | ||
| 分值区间 | 死亡风险层级 | 死亡风险率 |
| 0~1分 | 低风险 | ＜3% |
| 2分 | 中风险 | 3%~15% |
| 3~5分 | 高风险 | ＞15% |
基于综合临床判断与CURB65评分结果，指南推荐的后续管理方案如下：
- CURB65 0/1分：考虑居家管理
- CURB65 ≥2分：考虑住院管理
- CURB65 ≥3分：考虑进行重症监护相关评估
此外，NICE指南将CAP按严重程度分为轻、中、重度，严重程度等级通常与死亡风险相对应。
三、成人肺炎的治疗
1.成人CAP的治疗2,3
NICE指南建议成人CAP应早诊早治。CAP诊断（包括胸部X线检查）和起始治疗均应在患者就诊后4小时内完成，如患者可疑合并脓毒症和满足任何高风险标准，应在就诊后1小时内开始抗菌药物治疗。
抗菌药物的选择及应用是CAP治疗的关键。抗菌药物的选择需考虑患者的肺炎严重程度、患者出现并发症的风险、当地药物耐药性情况及其他病原体流行情况、患者近期抗菌药物应用史及患者近期微生物检测结果等情况。综合诸多因素制定抗菌药物用药方案以及根据治疗情况进行相应的抗菌药物种类、用药疗程和给药途径的调整，同时应注意药物相关不良反应和禁忌。
对于成人轻度CAP，指南推荐首选阿莫西林。若青霉素过敏或其他阿莫西林不适用的情况，可选用多西环素、克拉霉素和红霉素（妊娠期）。
对于成人中度CAP，首选阿莫西林，若怀疑有非典型病原体，合用大环内酯类药物。可选药物为多西环素或克拉霉素单用。
对于成人重度CAP，首选阿莫西林/克拉维酸钾（又称co-amoxiclav，青霉素联合 β 内酰胺酶抑制剂）联合克拉霉素或红霉素（妊娠期），可选左氧氟沙星治疗。
抗菌药物首选口服，如不能口服或感染严重程度需要，可选择静脉给药。对于静脉抗菌药物用药者，建议在用药48小时后评估是否可能改为口服用药。抗菌药物使用中也应考虑微生物培养相关结果，尽可能选用窄谱抗菌药物，若抗菌药物给药前未行微生物学相关检测，则当患者给药后病情无好转或恶化时，应行微生物学相关检测。
通常情况下，患者应在应用抗菌药物5天后停药。但当患者近48小时内存在异常临床体征如收缩压＜90mmHg、心率＞100/min、呼吸频率＞24次/分等情况时，可适当延长抗菌药物用药疗程，某些微生物学异常检查结果也可作为延长抗菌药物用药疗程的证据。
此外，对肝肾功能损害、妊娠期、哺乳期等特殊患者，应酌情考虑调整抗菌药物的种类和剂量。当患者出现病情恶化、未达预期疗效、口服抗菌药耐药或无法口服抗菌药时，应对患者重新进行评估，并联系上级医疗机构或其他专科医生进行转诊或会诊。
2.成人HAP的治疗4
HAP患者在抗菌药物应用中需考虑的问题多数与CAP相似，但在具体抗菌药物用药方案的制定中除考虑患者当前症状及体征的严重程度外，还需考虑耐药菌感染及患者的耐药风险问题。NICE指南中将耐药风险描述定义为：
- 肺炎症状在入院时间＞5天后出现
- 合并严重肺部疾病或免疫抑制等并发症
- 近期广谱抗菌药物用药史
- 存在多重耐药菌定植
- 入院前近期接触过其它与康复保健相关的社会机构
对于症状或体征不重且耐药风险不高的成年HAP患者，指南推荐首选口服阿莫西林/克拉维酸钾。若患者出现青霉素过敏或其他不适用的情况，可选用口服多西环素、头孢氨苄、复方新诺明或左氧氟沙星。
对于出现较重的症状或体征、或者耐药风险较高的成年HAP患者，指南推荐静脉给药，可选用抗菌药物包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢他啶/阿维巴坦、美罗培南、头孢曲松、头孢呋辛或左氧氟沙星。
对于疑似或确诊为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染的HAP患者，指南推荐在治疗方案中增加下列任意一种抗菌药物，包括万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。
HAP患者抗菌药物治疗以5天为一个单位，治疗5天后应回顾性评估患者情况，如患者病情稳定，则考虑停用抗菌药物。对静脉给药患者，同样需在用药后48小时内复查评估，并考虑改用口服抗菌药物，并以5天为单位复查评估。
此外，HAP患者抗菌药物选用同样要考虑肝肾功能障碍等特殊人群问题，对抗菌药物用药后症状无改善或多重耐药菌感染患者，应寻求检验科或微生物实验室专家进行会诊。
更多内容请参考指南原文了解。
参考文献
- GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020 Oct 17;396(10258):1204-1222. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33069326/
- NICE. Pneumonia in adults: diagnosis and management. Clinical guideline [CG191]. Published: 03 December 2014 Last updated: 31 October 2023.
- NICE. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. NICE guideline [NG138]. Published: 16 September 2019.
- NICE. Pneumonia (hospital-acquired): antimicrobial prescribing. NICE guideline [NG139]. Published: 16 September 2019
