引言
重症新型冠状病毒感染（COVID‑19）患者易合并真菌感染，包括相关肺曲霉病和毛霉病（CAPA/CAPM）等。CAPA发病率较高，患者发展为重症需入住ICU的比例高，重症病死率高达22.2%~71.4%。CAPM相对少见，但其实际发生率可能因临床医生的认识不足而被严重低估，且因诊断延误和误诊等情况导致其病死率可能高于CAPA。因此，CAPA/CAPM的早期规范临床诊治十分重要。本文总结国内2024年最新发布的《重症新型冠状病毒感染合并侵袭性肺曲霉和肺毛霉病诊治专家共识》（以下简称共识）中关于CAPA/CAPM规范诊治的推荐意见，以期为临床工作者提供参考。
一. CAPA/CAPM疾病特征与诊断的相关推荐意见
CAPA/CAPM没有特异性临床表现，因此，临床医生应熟知CAPA/CAPM的影像学及气管镜下特征，选择合适的诊断标准及微生物学检查方法，以期做到早期诊断，降低患者病死率。
1. CAPA/CAPM影像学及气管镜检查的推荐意见
对临床怀疑CAPA/CAPM患者，推荐行胸部CT并尽快行气管镜检查，其中胸部CT是后续行气管镜检查的重要依据，气管镜则是后续真菌病原学检查的前置手段。
- CAPA：CAPA的常见影像学征象包括实变、结节、团块、空洞、晕征、空气新月征、支气管壁增厚等，部分患者仅表现与COVID‑19相似的肺泡腔内渗出或网格影的征象，此外，当CAPA患者出现胸膜下楔形实变影时应行CT肺血管造影（CTPA）检查以鉴别肺栓塞。在气管镜下，溃疡、结节、假膜、斑块或结痂是合并气管支气管炎的CAPA的典型表现。
- CAPM：CAPM的常见影像学征象包括反晕征、厚壁空洞、大片实变或坏死性肺炎及多发大结节影，部分患者表现为“鸟巢征”。此外，增强CT及CTPA出现“真菌性血管瘤“表现也是CAPM的特征之一。在气管镜下，CAPM患者可出现沿气道生长的黏稠丝状坏死物等表现。 2. CAPA/CAPM的真菌病原学检查
2. CAPA/CAPM的真菌病原学检查
对临床怀疑CAPA/CAPM的患者均推荐行真菌病原学检查，其也是CAPA及CAPM诊断的重要依据。送检标本可选气管镜检中获得的支气管肺泡灌洗液，检查手段包括显微镜镜检、培养鉴定等传统手段，也包括新兴的分子生物学手段。
3. CAPA/CAPM的确诊标准
推荐采用修订版ECMM/ISHAM共识声明作为CAPA的诊断标准，采用Delphi 共识声明作为CAPM 的诊断标准。微生物学依据是CAPA和CAPM确诊的关键，在CAPA确诊中还须考虑宿主因素。此外，患者的临床表现、影像学特征和气管镜检表现在诊断中也具有一定价值。
二. CAPA/CAPM的治疗的相关推荐意见
规范CAPA/CAPM的治疗是患者救治成功的关键，治疗方案以抗真菌药物为主。规范抗真菌药物治疗需要考虑多个方面。
1. CAPA/CAPM患者应用抗真菌药物治疗的推荐意见
总体上，共识推荐CAPA的首选初始治疗药物为伏立康唑/艾沙康唑，CAPM则首选两性霉素B或其脂质体，具体药物推荐见表1。
表1 CAPA和CAPM抗真菌治疗中的的药物推荐
| 推荐等级 | 具体药物 | |
|---|---|---|
| CAPA | CAPM | |
| 首选 | 伏立康唑/艾沙康唑 | 两性霉素B脂质体 |
| 备选 |
1. 泊沙康唑 |
1. 艾沙康唑 2. 两性霉素B的胆固醇硫酸酯复合物 3.泊沙康唑（静脉制剂/肠溶片剂/口服混悬液） |
| 联合治疗 |
1. 推荐三唑类/两性霉素B +卡泊芬净/米卡芬净（用于补救治疗，不推荐初始服用） |
两性霉素B脂质体+艾沙康唑/泊沙康唑（患者病变广泛、进展快或一般情况差时可初始联合治疗） |
| 其他 | - | 资源有限地区可选两性霉素B脱氧胆酸盐 |
此外，制定部分三唑类药物方案时应根据患者合并肝肾功能不全酌情调整剂量，也需关注三唑类药物与某些抗新冠病毒治疗药物之间的相互作用。
2. CAPA/CAPM预防性及经验性抗真菌治疗的推荐意见
针对CAPA/CAPM高危或高度疑似的患者，共识提出预防性治疗、经验性治疗两种策略，在CAPA抗真菌治疗中，对临床综合评估CAPA/CAPM可能性高的患者可早期启动经验性治疗。对于重症COVID‑19患者，尤其是同时合并其他危险因素时可启动预防性抗曲霉治疗，但不推荐重症COVID⁃19患者常规进行CAPM的预防性治疗。
3.CAPA/CAPM抗真菌治疗的疗程与治疗反应评估
总体上，CAPA的抗真菌治疗疗程应至少持续6~12周。CAPM需至少持续3~6个月，其中静脉给药 4~6 周后，根据病情是否稳定选择序贯治疗方案，如患者已行手术切除感染病灶，则按标准方案完成治疗流程。抗真菌治疗期间应结合患者临床症状/体征，影像学及微生物学检查结果评估患者对治疗的反应。
4. CAPA/CAPM的其它综合治疗
CAPA/CAPM的其它综合治疗包括抗炎、并发症管理和手术。共识建议对于重症COVID‑19合并丝状真菌感染患者权衡感染和炎症反应后酌情停用或降低抗炎/免疫抑制治疗的强度，同时建议积极控制并发症（如糖尿病等）。对于手术治疗，共识不建议CAPA患者常规手术治疗，而对CAPM患者则建议诊断后早期手术切除病变，但因重症COVID‑19患者手术风险高，需多学科团队协作评估。
总结
CAPA/CAPM是重症COVID‑19患者易合并的真菌感染性疾病，具有很高的病死率。因此，临床医生更应重视重症CAPA/CAPM的规范临床救治。抗真菌药物治疗是CAPA/CAPM重症救治中的重要手段，医生在临床规范实践中应重视抗真菌药物的选择，治疗起始时机，疗程与反应评估等要点，以期提高患者的救治成功率。
参考文献
中国医师协会呼吸医师分会危重症学组,中华医学会呼吸病学分会.重症新型冠状病毒感染合并侵袭性肺曲霉病和肺毛霉病诊治专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2024,47(1):10-23. 点击查看原文
