中重度特应性皮炎系统药物达标治疗专家指导建议

中重度特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）患者的比例随年龄增加而增加，对于中重度AD，局部药物往往不能很好地控制病情，需要启动系统治疗，而中重度AD患者启动系统治疗往往较晚、依从性不佳、总体控制率较低，因此提高中重度AD患者的系统治疗效果是临床面临的巨大挑战。为应对挑战，中国皮肤科专家就《特应性皮炎达标治疗-成人中重度AD系统治疗核心决策框架国际共识》对中重度AD系统药物达标治疗的核心框架进行深入讨论，形成《中重度特应性皮炎系统药物达标治疗专家指导建议》。

与既往指南不同，本文把达标治疗理念引入了中重度AD的治疗，即在疾病管理中进行“严格的控制”即在有限的时间窗内达到预定义的治疗目标。其实施要点是基于标准化的定期疾病评估，对治疗方案进行及时、动态的调整。本《指导建议》在中重度AD系统药物达标治疗核心决策框架（图1）的讨论中梳理了目前对AD发病机制认识的最新进展及创新药物循证研究数据，同时结合中国AD管理临床实践中的具体情况，将治疗目标节点进行了分解和细化，因此，具有较好的临床实践性，以下着重对《指导建议》中的4个要点进行阐述。

图1.中重度AD系统药物达标治疗核心决策框架

注：PP-NRS，峰值瘙痒数字评估量表；EASI，湿疹面积和严重程度指数；SCOARD，特应性皮炎评分指数；POEM，患者湿疹自我检查评分量表；DLQI，皮肤病生活质量指数；ADCT，特应性皮炎控制工具。
*初始需要完整的评估，作为基线参考值；**SCOARD或者EASI选其中一项即可；#儿童患者采用儿童皮肤病生活质量指数（Children’s dermatology life quality index, CDLQI）

一、中重度AD系统治疗的目标

1. 治疗目标的设定需体现患者多维度需求

中重度AD系统治疗的目标为获得疾病控制，包括症状缓解、皮损清除、生活质量改善和疾病长期控制等4个维度。而AD患者治疗需求往往存在多样性，因此治疗目标的设定需要充分体现患者的年龄、性别、病程、发病部位等多维度需求。

2. 特别强调对瘙痒变化情况的评价

瘙痒是AD患者的首要症状和最重要的治疗诉求，应作为治疗应答的重要评价指标。

3. 从易行性角度考虑，选择合理的评估工具

《指导建议》以循证有效性验证、全球应用的广泛性及临床实用性作为主要原则，最终选定以下五项评估工具，包括：

• 瘙痒严重度评估： PP-NRS；

• 症状评估： POEM；

• 体征评估： EASI或SCORAD;

• 生活质量评估： DLQI；

• 疾病长期控制评估：特应性皮炎控制工具（ADCT）

二、中重度AD系统治疗的两个阶段及节点设定

1.系统治疗目标分为短期目标和长期目标

系统目标分为短期目标和长期目标，短期治疗目标是快速诱导缓解，长期目标是维持缓解和预防复发。一方面重视急性期诱导缓解治疗，同时，还倡导进入缓解阶段后给予间断性局部或系统药物治疗，配合刺激因素/过敏原回避和皮肤护理，减少或避免疾病复发，尽可能使疾病维持在缓解状态。

2.短期目标节点设定为2-12周

短期目标分解为：2周瘙痒缓解（往往在治疗初期即有所变化）、4-12周瘙痒和皮损及生活质量持续改善（皮损改善相对要缓慢和持久，患者对整体症状的感知及生活质量的改善次之）。目前可用于中重度AD系统治疗的药物包括传统免疫抑制剂、生物制剂和JAK抑制剂，以及系统糖皮质激素和抗组胺类，不同药物的起效时间和治疗应答周期不同，因此，《指导建议》基于目前可选药物的作用特点给出了符合目标导向原则的建议，见表1。

表1. 不同AD系统治疗药物在治疗中的作用特点

注：CBC：全血细胞分类计数；CMP：血生化全项检查，包括基本化学和肝功能监测的完整代谢功能检测。

3.长期目标节点设定为6-12个月

由于AD慢性、反复发作的特点，建议将中重度AD患者系统治疗的长期目标监测至6-12个月，包括瘙痒、皮损及生活质量持续改善和长期控制。

4.设定系统治疗的目标阈值

需设定特应性皮炎系统治疗中不同时间节点的目标阈值，并根据是否达到全部或部分目标节点定义的结果阈值维持或调整治疗方案。

• 维持当前治疗方案：如果达到所有目标节点定义的结果阈值；

• 需与患者沟通是否维持当前治疗方案：如果至少达到其中一项目标节点定义的结果阈值；

• 调整治疗方案：如果未达到任何一项目标节点定义的结果阈值

三、患者随访及评估

1.强调治疗前2个月对患者加强随访和评估

由于诱导缓解治疗期间患者病情变化明显，增加随访次数可以提高患者的治疗意愿和依从性，因此应加强对患者治疗前2个月的随访和评估，以提高患者管理的持续性和满意度。

2.记录治疗方案不良反应发生情况

系统治疗期间不良反应发生情况是每次常规随访的必需记录项，可根据具体不良反应情况选择中断治疗。

四、中重度AD系统药物达标治疗的用药原则

1.诱导缓解治疗阶段治疗方案——快速控制炎症及瘙痒

遵循以下原则选择系统治疗药物或方案：

• 治疗时机：尽早起始治疗。早期有效控制皮损及非皮损部位炎症可能阻止特应性进程，降低其他特应性疾病的发生风险。

• 方案选择：在平衡获益与风险的前提下，选择可快速控制炎症及瘙痒的治疗方案。选择作用强度较大的多靶点方案利于快速强效抗炎和阻断致痒原信号通路，但同时需评估患者可承受的不良反应及安全性风险，选择可持久稳定控制急性期炎症的方案。

• 疗程设定：足程治疗，评价系统治疗是否充分不仅需关注可见皮损及症状，还需要充分抑制亚临床炎症。对于亚临床炎症的控制情况可借助血清免疫球蛋白E水平、嗜酸性粒细胞水平、胸腺和激活调节趋化因子水平等辅助检查或临床情况进行判断。

2.维持缓解治疗阶段治疗方案——“主动维持治疗”

逐步调整系统治疗药物使用剂量和间隔，同时在易复发的原有皮损区间歇性使用外用糖皮质激素（TCS）或外用钙调神经磷酸酶抑制剂（TCI），配合全身外用保湿润肤剂。外用磷酸二酯酶4（PED-4）抑制剂可作为TCS的替代选择。建议“主动维持治疗”的疗程为至少16周。

3.复发患者治疗方案——重启诱导缓解治疗

建议重新启动诱导缓解治疗，同时避免触发或加重因素。治疗目标设定及治疗方案制定同前所述。

4.长期管理

治疗方案的选择始终以重视对皮肤屏障的修复和保护，减少炎症反应的加剧或促发因素为前提。

总结

达标理念已在多个领域得到了成功的验证和推广，特别是多种慢性炎症性疾病的管理中对改善临床治疗结局起到了巨大的促进作用。《指导建议》将达标治疗理念引入中重度AD的系统治疗，希望能够切实提高我国中重度AD的管理水平，更好的应对中重度AD系统治疗效果的临床挑战，让广大AD患者从中获益。