引言
由肺炎球菌(Spn) 引发的肺炎球菌性疾病(PD) 是全球严重的公共卫生问题之一1，Spn以婴幼儿为主要宿主，除了导致肺炎，还可能引起脑膜炎、脓毒症等侵袭性肺炎球菌性疾病（IPD），甚至导致耳聋、瘫痪、智力低下等严重后遗症。WHO已将肺炎球菌性疾病列为“需极高度优先”使用疫苗预防的疾病2。肺炎球菌结合疫苗（PCV）开始在全球接种后，已显著降低疫苗接种人群的Spn相关疾病1。然而在临床工作中，由于缺乏对PCV在特殊健康状态儿童中的安全性的了解，导致部分临床工作者担心接种后出现“问题”。因此，本文总结国内外权威指南相关意见，阐述了特殊健康状态儿童接种PCV的必要性和安全性，以期为临床工作者在实践中提供一定参考。
一．特殊健康状态儿童接种PCV的必要性
1. 什么是特殊健康状态儿童
预防接种领域中“特殊健康状态”儿童尚无明确定义，但在我国《特殊状态儿童预防接种（广东）专家共识》（以下简称“广东共识”）中，已纳入多项与“特殊健康状态”儿童相关特点，如图1所示3。
2. 特殊健康状态儿童接种PCV的必要性
在全球流行病学背景下，Spn疫苗接种对于正常儿童而言已是至关重要，而特殊健康状态儿童相比正常儿童更易受Spn感染1-6。就早产儿而言，由于其细胞免疫及体液免疫发育不成熟等因素，导致对感染的抵抗力较弱5。食物过敏可引发过敏性鼻炎、哮喘等疾病，或因使用糖皮质激素治疗导致患儿感染风险增加6。先天性心脏病（CHD）患儿感染Spn的风险同样增加2，即使患儿免疫功能正常，CHD仍然是接种Spn疫苗的风险指征1,4。此外Spn的易感性也存在于肿瘤、血液系统疾病、肾脏病/肾移植及多种免疫缺陷病等特殊健康状态儿童群体中1-4。
目前，我国可用于婴幼儿接种的肺炎球菌疫苗为13价肺炎球菌多糖结合疫苗（PCV13）1，其疗效和安全性在WHO相关文件中已有描述2，就我国环境而言，接种PCV13对特殊健康状态儿童而言无疑是必要的。
二. 特殊健康状态儿童基本可以正常接种PCV
尽管一部分特殊健康状态儿童接种疫苗中可能面对诸多问题，但相关指南及共识中对此类患儿接种PCV的建议基本是积极的。如在美国免疫实践咨询委员会（ACIP）指南中，建议所有2~59月龄儿童和存在能增加PD及其并发症风险的潜在医学指征的60~71月龄儿童均推荐接种PCV1。
在广东共识中，一些特殊健康状态如热性惊厥，已经控制的癫痫或其它已稳定的神经系统感染/疾病等不是疫苗接种的禁忌症，某些严重先天性心脏疾病及早产住院患儿也仅需延缓疫苗接种时间3。而对其他一些特殊健康状态儿童，广东共识也有如何规范接种PCV的描述（相关内容见后文表1）。
三. 常见特殊健康状态儿童的PCV接种
1.早产儿
据统计，我国早产发生率达7%，每年约有120万新生儿早产。即便作为一种特殊健康状态，早产儿的疫苗接种在大多数情况下与足月儿并无显著差异5。
既往一项Ⅳ期、开放标签、双臂、多中心、平行组研究评估了早产儿及足月儿接种PCV13的免疫原性及安全性。研究纳入48-98日龄健康婴儿共计200例（按足月儿及早产儿分组，每组各100例），所有受试儿童分别在2、3、4、12月龄接种PCV13及其它常规疫苗7。研究显示：尽管相比足月儿而言，早产儿抗荚膜IgG的几何平均浓度较低，但在12月龄接种疫苗后，所有受试儿童各血清型抗荚膜IgG的几何平均浓度均有升高，组间比较具有相似性，且超过97%的受试儿童除血清型3以外抗荚膜IgG的几何平均浓度≥0.35μg/ml（该值为经WHO汇总3项疫苗功效试验数据而制定的保护阈值）。此外研究还表明：无论胎龄如何，PCV13均具有良好的耐受性7。
相关指南表明：大多数情况下，包括低出生体重儿在内，早产儿应按足月儿的免疫程序进行免疫接种5。另外，广东共识指出，除某些特殊情况需接种乙肝疫苗外，早产儿在住院期间应暂缓接种其他疫苗，出院后按照实际年龄进行补种3。
所有注射用儿童疫苗在早产儿中使用时都应考虑到有呼吸暂停的潜在风险，在接种疫苗前合理评估早产儿健康情况至关重要1。
2.食物过敏儿童
食物过敏是一种儿童常见的特殊健康状态，对于婴幼儿来说，常见的致敏食物包括牛奶、鸡蛋、小麦、大豆制品等。我国一些地区的研究表明儿童食物过敏的患病率呈上升趋势，相关研究显示其在儿童中的发病率达8%6。
对食物过敏患儿，相关共识指出，目前的绝大多数疫苗不含食物相关成分，不会因食物相关成分导致过敏反应，除蛋类过敏儿童对流感疫苗及黄热病疫苗接种有特殊要求外，食物过敏儿童应按照免疫程序正常进行预防接种6。
3.先天性心脏病儿童
先天性心脏病属胎儿期心脏及大血管发育异常所致的先天畸形，在我国所有围生期监测出生缺陷中最常见，约占26.7%8。
相关指南指出，先天性心脏病患儿的预防接种不会加重病情及影响心脏功能，国内相关研究报道也表明预防接种在此类患儿群体中良好的有效性及安全性8。
接种前，应评估患儿先天性心脏病病情。对于发绀/非发绀型先天性心脏病，血流动力学稳定且短期无手术计划者，可按计划接种，而对于存在低血氧/肺动脉高压、血流动力学不稳定、心力衰竭、短期有心脏手术计划或心脏手术后等情况者，需延缓3~6个月，并重新评估制定接种计划3。
此外，对于先天性心脏病合并DiGeorge综合征、持续性补体成分缺乏、无脾的2～10 岁患儿，除了2~59个月接种PCV13外，在60~71个月龄时，应追加另一剂PCV138。
4.其他特殊健康状态
除上述三类特殊健康状态外，广东共识中对其他多种特殊健康状态儿童如何规范接种PCV也给出了相关建议（见表1）。
表1 一些特殊健康状态儿童如何接种PCV的共识性意见3
| 特殊健康状态 | 接种PCV的建议 |
|---|---|
| 肿瘤接受化疗 |
|
| 出血性疾病及抗凝治疗 |
|
| 脾功能受损/切除 |
|
| 造血干细胞移植 |
|
| 肾脏病/肾移植 | 对于年龄≥6周的患儿，无论肾移植手术前后，或肾脏病急性期、应用免疫抑制剂或糖皮质激素治疗期间，以及肾病痊愈或糖皮质激素停药＞3个月后，均推荐接种 |
| 原发性免疫缺陷病 | 对于T/B淋巴细胞联合免疫缺陷、抗体为主的缺陷、先天性吞噬细胞数量和/或功能缺陷、固有免疫缺陷及补体缺陷患儿，肺炎链球菌疫苗均无禁忌，建议接种 |
| HIV感染 | 在2-3月龄、13月龄时完成包括肺炎链球菌疫苗在内的对应接种计划 |
总结
在我国，使用疫苗预防儿童Spn感染，降低肺炎球菌性疾病的发生率，需要全社会共同努力。而其中处于“特殊健康状态”的群体普遍具有更高的Spn易感性，需要重点关注。庆幸的是，综合国内外权威意见，对这一儿童群体接种PCV的建议基本都是积极的，这无疑将为我国防控儿童Spn感染相关事业提供重要支持。
文中所提及指南可通过如下链接获取下载资源：
肺炎球菌性疾病免疫预防专家共识(2020版)
WHO立场文件：肺炎球菌结合疫苗应用于5岁以下儿童
广东省医师协会儿科医师分会. 特殊状态儿童预防接种(广东)专家共识
特殊健康状态儿童预防接种专家共识之一——早产儿与预防接种
特殊健康状态儿童预防接种专家共识之四——食物过敏与预防接种
特殊健康状态儿童预防接种专家共识之五——先天性心脏病与预防接种
参考文献：
1.肺炎球菌性疾病免疫预防专家共识(2020版)[J].中国疫苗和免疫,2021,27(01):1-47.
2.WHO position paper Pneumococcal conjugate vaccines in infants and children under 5 years of age
3.广东省医师协会儿科医师分会. 特殊状态儿童预防接种(广东)专家共识 [J] . 中华实用儿科临床杂志,2020,35 (06): 401-410.
4.Nuorti JP, et al. Prevention of pneumococcal disease among infants and children - use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine - recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2010 Dec 10;59(RR-11):1-18.
5.季钗.特殊健康状态儿童预防接种专家共识之一——早产儿与预防接种[J].中国实用儿科杂志,2018,33(10):737-738.
6.王晓川,等.特殊健康状态儿童预防接种专家共识之四——食物过敏与预防接种[J].中国实用儿科杂志,2019,34(01):1-2.
7.Martinón-Torres F, et al. 13-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV13) in preterm versus term infants. Pediatrics. 2015 Apr;135(4):e876-86.
8.吕海涛,朱轶姮,张钧等.特殊健康状态儿童预防接种专家共识之五——先天性心脏病与预防接种[J].中国实用儿科杂志,2019,34(01):2-4.
