毛霉病（Mucormycosis）又称接合菌病（Zygomycosis），是一种由接合菌亚门、毛霉目中的多种真菌（以根霉和横梗霉多见）所致的疾病，也是一种发病急、进展快、病死率高的条件致病性真菌感染。近年来我国血液病患者合并毛霉病的病例数量日渐增多，不容忽视。早期诊断和及时开展有效治疗是降低病死率的关键1。自2013年欧洲毛霉病诊疗指南2制定以来，多个涉及血液病患者毛霉病的诊疗指南共识已更新或发布1,3-8。关于血液病患者毛霉病的诊治和预防，来看看最新指南共识的推荐。
如何诊断血液病患者的毛霉病？
毛霉病的临床诊断依据包括宿主因素、临床表现、微生物学证据。同时具备宿主因素、临床表现和微生物学证据为临床诊断毛霉病。只具备宿主因素和临床表现为拟诊毛霉病1。诊断方法包括影像学检查、组织病理学、标本直接镜检、培养及菌种鉴定和分子检测等。多篇指南均对血液病患者的毛霉诊断进行了影像学诊断的推荐。
《2019年ECMM/MSG ERC全球毛霉病诊断和治疗指南》3指出，对于血液恶性肿瘤疑似合并肺毛霉病患者，建议用肺部CT检查反晕征，即胸部CT见毛玻璃区被高密度环包围，或CT肺动脉造影见血管闭塞（Ｂ-Ⅱ）。《2020年ECIL-8癌症或造血细胞移植后儿科患者侵袭性真菌病的诊断、预防和治疗指南》4推荐持续96小时以上的发热伴粒缺或有局部临床表现的高危患者应进行胸部HRCT（AⅡ）；鼻窦CT仅在有局部体征或症状的患者中进行（BⅢ）；即使在神经系统无症状的情况下，也应考虑对可能或已证实的肺霉菌感染患者进行适当的颅骨成像（首选MRI）（BⅡ）。
血液系统恶性病患者合并肺毛霉病的CT表现包括：楔形实变、晕征、反晕征、多发结节或肿块、少量胸腔积液等，反晕征在这类患者中特异性相对较高1。其中，血液肿瘤(中性粒缺)合并肺毛霉病的CT表现：诊断时，结节有或无晕征，有反晕征；1周时，表现为低密度征，多发结节(≥10)；≥2周时，表现为胸腔积液和空洞5。
如何治疗血液病患者的毛霉病？
毛霉病的治疗首先要积极处理基础疾病，包括控制血糖、纠正酸中毒、提高粒细胞水平等。在条件允许的情况下及早进行外科治疗，包括局部清创、感染组织或脏器的切除。此外，毛霉病的系统性抗真菌药物治疗也很有必要1，国际多指南和中国共识均推荐两性霉素B、艾沙康唑及泊沙康唑治疗毛霉病1，3-4, 6-8。国内外有关血液病患者毛霉病诊疗指南共识的药物选择推荐见表1。
表1 国内外有关血液病患者毛霉病诊疗指南共识的药物选择推荐
| 指南共识 |
治疗地位 |
推荐药物 |
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造血干细胞移植后侵袭性真菌病中国专家共识（2023年版）6
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一线治疗 |
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| 二线治疗 |
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| 中国毛霉病临床诊疗专家共识（2022）1 |
目标治疗 |
- 两性霉素B脂质制剂及脱氧胆酸盐
- 艾沙康唑
- 泊沙康唑
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| 挽救治疗 |
- 两性霉素B脂质制剂、两性霉素B脱氧胆酸盐、艾沙康唑、泊沙康唑
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| 序贯治疗（降阶梯治疗） |
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| 2020年ECIL-8癌症或造血细胞移植后儿科患者侵袭性真菌病的诊断、预防和治疗指南4 |
一线治疗 |
- 两性霉素B脂质体（AⅡ）
- 两性霉素B脂质复合物（BⅡ）
- 艾沙康唑（BⅡ）
- 两性霉素B脂质制剂联合卡泊芬净或泊沙康唑（CⅢ）
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| 二线治疗 |
- 艾沙康唑（BⅡ）
- 泊沙康唑（BⅡ）
- 两性霉素B脂质制剂联合卡泊芬净或泊沙康唑（BⅢ）
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| 2019年ECMM/MSG ERC全球毛霉病诊断和治疗指南3 |
一线联合治疗 |
- 两种和三种抗真菌药联用治疗血液肿瘤患者的毛霉感染其益处不明确
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| 2017年ECIL-6白血病和造血干细胞移植患者侵袭性念珠菌病、曲霉病和毛霉病治疗指南7 |
一线治疗 |
- 两性霉素B脂质体（BⅡ）
- 两性霉素B脂质复合物（BⅡ）
- 两性霉素B脱氧胆酸盐（CⅡ）
- 两性霉素B胶体分散剂（CⅡ）
- 泊沙康唑（CⅢ）
- 联合治疗（CⅢ）
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| 挽救治疗 |
- 泊沙康唑（BⅡ）
- 两性霉素B脂质复合物联合卡泊芬净（BⅢ）
- 两性霉素B脂质复合物联合泊沙康唑（BⅢ）
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| 维持治疗 |
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【推荐强度】：A：强烈推荐；B：一般推荐；C：弱推荐；D：避免使用
【证据等级】：Ⅰ：来自至少一项设计合理的随机对照试验证据；Ⅱ：来自至少一项未经随机分组、设计良好的临床试验证据，队列、病例对照分析研究，多个时间序列研究，或不受控制的实验室结果；Ⅲ：权威机构基于临床经验、描述性病例研究或专家委员会报告的意见提供的证据
如何预防血液病患者的毛霉病？
毛霉病的预防需积极控制易感人群基础疾病，避免接触被毛霉污染的食物、生活用品及医疗护理物品，积极改善居住环境，做好防霉菌措施。曾经患有毛霉病的患者在治疗完全缓解或部分缓解后，再次接受化疗或造血干细胞移植治疗时，可以给予前次治疗有效的药物1。
参考文献：
1. 中国医药教育协会真菌病专业委员会, 中国毛霉病专家共识工作组. 中国毛霉病临床诊疗专家共识（2022）[J]. 中华内科杂志, 2023, 62(6): 597-605.点击查看原文
2. Cornely OA, Arikan-Akdagli S, Dannaoui E, et al. ESCMID and ECMM joint clinical guidelines for the diagnosis and management of mucormycosis 2013[J]. Clin Microbiol Infect, 2014, 20 Suppl 3: 5-26.
3. Cornely OA, Alastruey-Izquierdo A, Arenz D, et al. Global guideline for the diagnosis and management of mucormycosis: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the Mycoses Study Group Education and Research Consortium[J]. Lancet Infect Dis, 2019, 19(12): e405-e421.
4. Groll AH, Pana D, Lanternier F, et al. 8th European Conference on Infections in Leukaemia: 2020 guidelines for the diagnosis, prevention, and treatment of invasive fungal diseases in paediatric patients with cancer or post-haematopoietic cell transplantation[J]. Lancet Oncol, 2021, 22(6): e254-e269.
5. Alexander BD, Lamoth F, Heussel CP, et al. Guidance on Imaging for Invasive Pulmonary Aspergillosis and Mucormycosis: From the Imaging Working Group for the Revision and Update of the Consensus Definitions of Fungal Disease from the EORTC/MSGERC[J]. Clin Infect Dis, 2021, 72(Suppl 2): S79-S88.
6. 中国医药教育学会真菌病专业委员会, 中华医学会血液学分会. 造血干细胞移植后侵袭性真菌病中国专家共识（2023年版）[J]. 中华血液学杂志, 2023, 44(2): 92-97.点击查看原文
7. Tissot F, Agrawal S, Pagano L, et al. ECIL-6 guidelines for the treatment of invasive candidiasis, aspergillosis and mucormycosis in leukemia and hematopoietic stem cell transplant patients[J]. Haematologica, 2017, 102(3): 433-444.
8. 中国医师协会血液科医师分会, 中国侵袭性真菌感染工作组. 血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第六次修订版）[J]. 中华内科杂志, 2020, 59(10): 754-763. 点击查看原文
