1.前言
尖端扭转型室性心动过速（TdP）是一种危及生命的心律失常，与QT间期延长有关。加拿大有100多种药物，包括广泛使用的抗生素、抗抑郁药、心血管药物等，都可能导致QT延长和TdP。在过去20年，包括特非那定在内的多种药物阿司咪唑、西沙必利和格雷帕沙星因 TdP导致死亡退出加拿大市场,然而仍有可能导致 TdP 的100多种药物在加拿大使用。
本文的目的是 ：
- 描述和定义 QT间期和TdP
- 识别可能导致QT间期延长和TdP的药物
- 描述QT 间期延长和TdP的风险因素
- 提供降低QT间期延长和TdP风险的方法。
2.心电图（ECG），QT 间期和尖端扭转型室性心动过速（TdP）
ECG（图1）是一种评估心脏电活动的方法，代表心房和心室动作电位。从 Q 波开始到T波结束，称为QT间期。QT 间期随心率变化而变化，心率调整后的 QT 间期称为QT （QTc）。正常QTc为360–480ms。QT间期延长指的是QTc≥480m,或者和基线比较绝对延长≥60ms。尖端扭转型室性心动过速 （TdP）（图2） 是一种危及生命的心律失常, 会导致心源性猝死。TdP引起心率加快，影响血压和心输出量，症状为心悸、头晕、头昏眼花、呼吸短促和晕厥。
图1. ECG 显示的QT间期，左）正常，右）QT 间期延长。正常 QTc 间期为360–480ms，QT间期延长指的是QTc≥480m，或者和基线比较增加≥60ms。
图2. 正常窦性心律（上）和尖端扭转型室性心动过速（TdP）（下）
3.TdP的风险因素
很多因素会增加TdP的风险（图3），特别是QTc≥500 ms，较治疗前增加≥60 ms。此外还有高龄、女性、急性心肌梗死、射血分数降低的心力衰竭、低钾血症、低镁血症、低钙血症、心动过缓、利尿剂治疗等因素。
图3 尖端扭转型室性心动过速（Tdp）的风险因素
4.已知或可能引起TdP的相关药物
很多药物包括抗生素、抗抑郁药、心血管药物、抗肿瘤药物、止吐药等等，都可能导致QT延长和TdP（见表1）。药物诱导QT间期延长引发TdP的比率为2-12%，住院患者尤其是重症监护病房（ICU）的风险更高。因药物相互作用引起血药浓度升高也会导致心脏毒性，与TdP 最高风险相关的药物相互作用见表2。抗真菌药物、大环内酯类抗生素、抗病毒治疗通过抑制肝药酶CYP3A4活性，降低胺碘酮、丙吡胺、多非利特和匹莫齐特等延长QT间期的药物代谢。抗抑郁药抑制肝药酶CYP2D6活性，降低氟卡尼、奎尼丁和吩噻嗪等延长QT的药物代谢。
表1：已知或可能引起尖端扭转型室性心动过速（TdP）相关的药物
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药物类型 |
药物名称 |
|---|---|
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Alpha-阻滞剂 |
阿夫唑嗪 |
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全身麻醉剂 |
丙泊酚、七氟醚 |
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抗心律失常 |
胺碘酮、丙吡胺、多非利特、氟卡尼、伊布利特、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、索他洛尔 |
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抗惊厥药 |
非尔氨酯 |
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抗抑郁药 |
西酞普兰、艾司西酞普兰、氯米帕明、地西帕明、咪普拉明、锂、米氮平、去甲替林、三苯丙胺、文拉法辛 |
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抗肿瘤药 |
三氧化二砷、艾日布林、vandetanib、硼替佐米、博舒替尼、色瑞替尼,克唑替尼、达拉非尼、达沙替尼、拉帕替尼、尼洛替尼、培唑帕尼、 索拉非尼、舒尼替尼、维莫非尼、他莫昔芬、托瑞米芬、亮丙瑞林 |
|
止吐药 |
昂丹司琼、氟哌利多、多拉司琼、格拉司琼、异丙嗪 |
|
抗真菌药 |
氟康唑、喷他脒 |
|
降压药 |
伊拉地平、莫西普利/氢氯噻嗪、尼卡地平 |
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抗疟疾药 |
氯喹、卤化黄嘌呤、青蒿素/哌拉喹 |
|
抗精神病药 |
氯丙嗪、氟哌啶醇、匹莫齐特、噻吩嗪、阿立哌唑、氯氮平、伊潘立酮、奥氮平、帕拉匹啶酮、喹硫平、利培酮、舍吲跺 |
|
抗生素 |
阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、特拉万星、泰利霉素、贝达喹啉 |
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抗病毒药 |
阿扎那韦、膦甲酸、利匹韦林、沙奎那韦 |
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抗痉挛药 |
米拉贝隆 |
|
胆碱酯酶抑制剂 |
多奈哌齐 |
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多巴胺激动剂 |
阿扑吗啡 |
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抗组胺药物 |
法莫替丁 |
表2：与药物诱导风险最高的药物相互作用
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药物类型 |
相互作用的机制 |
Q-T间期延长药物 |
|---|---|---|
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抗真菌药物
|
CYP3A4 抑制剂 |
胺碘酮 双吡胺 多非利特 匹莫齐特 |
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大环内酯类抗生素*
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||
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HIV药物
|
||
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抗抑郁药
|
CYP2D6 抑制剂 |
氟卡尼 奎尼丁 吩噻嗪 |
5. 降低药物性尖端扭转型室性心动过速风险的方法
降低TdP风险的方法见图4。药师可通过了解与已知或可能TdP风险相关的药物（表1）、个体化评估药物诱导的QT延长风险、了解最可能导致TdP的药物相互作用(表2)，以及减少肾脏疾病患者需要肾脏清除的QT延长药物的剂量，最大程度降低药物诱导的心脏毒性。
图4 降低药物性尖端扭转型室性心动过速风险的方法
6.结论
总之，加拿大有 100 多种药物可能导致QTc间期延长，增加心源性猝死的风险。药剂师要最大限度地减少药物引起的 QT延长和TdP。
参考文献
Drug-induced QT interval prolongation and torsades de pointes: Role of the pharmacist in risk assessment, prevention and management. James E.et al. Can Pharm J (Ott) 2016; 149:139-152.
